Частота отморожений в ходе военных конфликтов

№ пп	Военный конфликт	Частота отморожений, (%)
	Первая мировая война	12-14
	Война с белофиннами	8,13
	Великая Отечественная война • сухопутные войска • ВМФ	1-3 5,4
	Чечня 1994-1996 гг.	3,1
	Чечня 1999-2002	9,9

В мирное время холодовые травмы возникают в осенне-зимний, весенний периоды. По опыту Самарского центра термических поражений и пластической хирургии ежегодно с отморожениями и общим охлаждением на стационарном лечении находится от 30 до 60 человек или около 3% в общей структуре пострадавших. Из них более половины получают отморожения в состоянии алкогольного опьянения.

ЭТИОЛОГИЯ

Следует признать, что основным решающим фактором в этиологии отморожений является низкая температура. (Таблица 1)

По этиологии различают отморожения:

1. В результате воздействия сухого мороза (С⁰ – 15-20⁰С).

2. Контактные (ниже – 20⁰С) в результате соприкосновения с охлажденными металлическими предметами.

3. Возникающие под влиянием температуры воздуха выше 0⁰С (траншейная или иммерсионная (погружная) стопа).

4. Возникающие на высоте при низком парциальном давлении и гипоксии.

5. В результате хронического отморожения I ст. Или ознобления.

Факторы, способствующие отморожению, можно разделить на четыре группы:

1. Метеорологические условия:

- повышенная влажность (вода в 11 раз больше отнимает тепла, чем воздух такой же температуры);

- ветер и метель способствуют более быстрому переносу тепла. Усиление скорости ветра на каждые 2 м/сек снижает температуру воздуха на 1⁰ С.

2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение. К ним, прежде всего, относится тесная, давящая одежда и обувь: ботинки со шнурками, обмотки, тесные сапоги, лыжные ремни.

3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей. Сюда прежде всего следует отнести ранее перенесенные отморожения, гипергидроз стоп. Длительная неподвижность и чрезмерное сгибание конечностей, параличи конечностей, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей понижают местную сопротивляемость.

4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость. Эти факторы приобретают важное значение на фронте, и из них первое место занимают ранения и кровопотеря. Ранения, сопровождающиеся шоком, чаще приводят к общему замерзанию. Авитаминоз, недоедание, ранее перенесенные инфекционные заболевания и др.

История героических путешествий полярников, их личные описания свидетельствуют о том, что усталость, истощение и голод часто являются причиной отморожений и общего замерзания.

Известный покоритель Южного полюса капитан Скотт после трудного истощающего пути обратно в 1912 г. погиб вместе со своей группой. Он оставил запись в своем дневнике: «Так дальше продолжаться не может. Силы наши на исходе. Игра наша кончается трагически» (С.Цвейг, 1963).

Большое значение имеют голод и острые инфекционные заболевания (энтерит, колит, дизентерия).

В некоторых случаях причиной отморожений является расстройство сознания. Определенное значение имеет гипоксия, которая вызывает эйфорию, утрату способности к критической оценке обстановки.

Важным этиологическим моментом отморожения является опьянение. При этом имеет значение ряд факторов: повышенная теплоотдача, неподвижность и часто отсутствие защитных свойств одежды.

Существенную роль играет курение, как фактор, способствующий отморожению. Еще можно выделить такой фактор, как нарушение искусственной терморегуляции (недостатки в одежде, жилищах, укрытиях).

Значимость всех факторов неравноценна. Несомненно и то, что перечисленные факторы могут накладывать своеобразный отпечаток не только на патогенез, но и в большей степени, на особенности клинического проявления возникшего отморожения.

Таким образом, можно сказать, что в условиях умеренно низких и низких температур, развитию отморожений способствует изолированное или чаще комбинированное действие перечисленных выше факторов.

ПАТОГЕНЕЗ ОТМОРОЖЕНИЙ

Патогенез отморожений остается до конца недостаточно выясненным. Объясняется это тем, что пострадавшие в большинстве своем попадают в лечебные учреждения уже после отогревания, и изучение вопросов патогенеза проводится после восстановления температуры тканей, а экспериментальные исследования лишь отчасти могут восполнить этот пробел клиники. (Таблица 3)

При местном действии холода на человека доминирующим является непосредственное действие низких температур на ткани.

Вопрос об оледенении тканей при отморожении является спорным. Однако, Г.А. Бежаев (1966) отметил, что в условиях чрезвычайно низких температур наблюдается оледенение тканей. По мнению В.И.Лиходед (1974), контактные отморожения – суть быстрое промерзание тканей с кристаллизацией воды сначала во внеклеточных пространствах, затем в клетках.

В условиях средней полосы России оледенение тканей наблюдается редко и в основном в случаях тяжелой общей гипотермии. Оледенение наступает при внутритканевой температуре, равной минус 8⁰С и ниже.

Большой интерес представляют современные взгляды, согласно которым вред льдообразования заключается в нарушении обменных процессов в клетке. Развивается осмотический шок.

Теория местного нарушения кровообращения. Основное значение в патогенезе отморожений придается динамическому нарушению кровообращения. Отмечается фазовый характер сосудистых изменений в отмороженных участках. В первой фазе происходит рефлекторный спазм сосудов, во второй фазе, вследствие выброса вазодилататорных веществ, происходит расширение сосудов, в третьей фазе вновь развивается спазм. Спазм сосудов распространяется от периферии к центру, а в терминальном русле сосудов отмечается парез, что служит причиной последующего отека тканей.

Большинство исследователей объясняют гангрену при отморожении длительным спазмом, повреждением эндотелия с последующим тромбозом. Тромбы в сосудах тканей образуются почти исключительно в первые моменты после оттаивания тканей, когда кровообращение в сосудах еще слабо восстановлено и когда в отмороженных тканях находится много тромбокиназы, а потребность в кислороде возрастает.

Резюмируя, можно представить схему: спазм – дилатация – спазм – тромбообразование – гипоксия тканей – некроз.

Переходим к рассмотрению клинических и патоморфологических изменений в тканях при действии низких температур.

В настоящее время в течении отморожений выделяют два периода: I – дореактивный и II – реактивный, в котором, в свою очередь, выделяют ранний и поздний.

Дореактивный период – это время от начала действия низких температур до восстановления тканевой температуры, после чего начинается реактивный период.

Дореактивный период характеризуется триадой симптомов:

* снижение температуры кожных покровов (похолодание);

* изменение окраски кожных покровов (бледность, мраморный оттенок, синюшность);

* снижение или отсутствие чувствительности.

Ранний реактивный период проявляется болевой реакцией, токсемией и иногда шоком, поздний – некрозом тканей, гнойно-инфекционными процессами.

По местному проявлению или патоморфологическим изменениям отморожения делят на четыре степени. (Таблица 4)

I степень – поражение эпидермиса, характеризуется цианотичной окраской кожи, чувством напряжения кожи, обусловленном отеком ее, нестерпимым зудом пораженных участков кожи, жгучими болями, ломотой в суставах. Через 2-3 дня все эти явления идут на убыль, к 5-7 дню исчезают бесследно, иногда наблюдается легкое шелушение эпидермиса.

II степень – субъективные ощущения аналогичны описанным выше, но более интенсивны и продолжительны. Клинически проявляются пузырями, начиная со 2-х суток. Пузыри различных размеров вплоть до сливных. Содержимое серозное или желеобразное, отслаивает эпидермис. Дном пузыря является ростковый слой кожи ярко-розовой окраски с сохраненной чувствительностью и кровообращением. Боли исчезают через 3-4 дня. Эпителий на месте удаленных пузырей восстанавливается.

III степень – описанные ранее признаки более выражены. Омертвевшие участки кожи бледны, иногда синюшны, холодные на ощупь. Как правило, возникают эпидермальные пузыри, наполненные геморрагическим содержимым, Дно пузырей темно-красного или синюшного цвета, поражена вся толща дермы. Болевая чувствительность отсутствует. Через 2-3 суток омертвевший эпидермис, отслоенный транссудатом, легко удаляется пинцетом (иногда в виде «перчаток»).

IV степень – субъективные ощущения не соответствуют тяжести поражения. Пострадавшие не предъявляют жалоб и упорно не верят в гибель конечности. Здесь поражаются все глубжележащие ткани, включая кости.

С начала реактивного периода до образования грануляций многие больные страдают от постоянных сильных болей, особенно во время перевязок. Четкая демаркационная линия обозначается к 12-14 дню. Мумификация погибших тканей начинается с 6-7 дня, распространяясь с дистальных отделов к линии демаркации.

Клиника местных изменений (Таблица 5) полностью укладывается в классическую схему зон патологических процессов по Т.Я. Арьеву. Зона тотального некроза, зона необратимых дегенеративных изменений (здесь преобладают процессы некробиоза, а после лечения развиваются трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы), зона обратимых дегенеративных изменений (в этой зоне развиваются процессы реактивного воспаления, купирующиеся под влиянием лечения), зона восходящих патологических процессов (восходящий лимфангоит, неврит, эндартериит, остеопороз и пр.).

В реактивный период важнее всего установить степень жизнеспособности пораженных тканей. Для этого существуют несколько приемов или проб.

1. Проба Бильрота. Определение жизнеспособности тканей при отморожениях проколом их иглой (отсутствие болезненности и крови – признак нежизнеспособности) считается основным критерием необратимости процесса.

2. Температурная проба. В 2 пробирки набирают воду. В одну – холодную воду, в другую – горячую до 40⁰С. Если пострадавший после прикладывания к пораженному участку определяет разницу температур, можно судить о поверхностном поражении.

3. Эпиляционная проба (выдергивание пинцетом волос из пораженных участков).

4. Спиртовая проба. Ватный шарик, смоченный спиртом, прикладывают к дну пузыря после его вскрытия.

5. Современный метод диагностики – радионуклеидный метод исследования – гаммасцинтография костей и местных тканей с использованием остеотропного препарата пирофосфата, меченного Te⁹⁹ (гамма-камера LFOV). Диагностика возможна в течение первых 2-3 суток по глубине.

Особую форму отморожений представляет так называемая «траншейная стопа». Как уже указывалось, этот патологический процесс развивается при температуре окружающей среды выше нуля после длительного пребывания людей в холодной воде, грязи. Пострадавшие испытывают мучительное чувство холода, онемение стоп и голени. По мере нарастания тяжести холодовой травмы, выделяются следующие признаки «траншейной стопы» (А.Н.Орлов, 1975):

* ощущение оцепенения пальцев стоп (стопы будто «деревянные»);

* жжение в стопах и пальцах, ноющая боль в икроножных мышцах при ходьбе;

* отечность стоп, бледность, иногда гиперемия кожи стоп с нарушением всех видов чувствительности, стопа холодная на ощупь;

* пузыри с геморрагическим содержимым над участком некроза кожи;

* влажная гангрена.

Лечение отморожений

Переходим к вопросу о лечении отморожений. Для профилактики некроза тканей при отморожениях, исходя из современных взглядов на патогенез, должны соблюдаться следующие принципы:

1. Прекращение воздействия холодового агента. Применение термоизолирующих повязок уже на месте оказания первой помощи преследует две задачи. С одной стороны, прекращение действия холодового агента, с другой – создание термостатических условий для пораженных тканей до восстановления в них периферического кровообращения.

2. Восстановление кровообращения в зонах отморожения от центра к периферии. Внешнее согревание тканей должно идти вслед центральному восстановлению кровообращения, а не с опережением его.

3. Восстановление кровообращения достигается введением антиспастических и сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, фибринолизина. Лучший эффект отмечается при внутриартериальном введении лекарственных смесей. При невозможности пропунктировать артерию медикаментозное лечение можно проводить внутривенным способом, капельно.

Проведение вазоактивной регионарной (внутрикостной, внутриартериальной, внутривенной) и системной внутривенной инфузионной терапии с включением в нее ангиолитиков, антиоксидантов, дезагрегантов, антикоагулянтов и новокаина. Лечебный иммуноферез. (Таблица 6. Смесь А.А. Голомидова).

4. Общее согревание пострадавших.

5. Местное лечение:

- антибактериальные повязки;

- повязки с дубящими антисептиками;

- применение мази «Триофен» (антиоксидант), гель «Лиотон»;

- лечение в условиях абактериальной среды.

6. Физиолечение (УВЧ, солюкс, магнитотерапия, лазер).

7. Оперативное лечение отморожений:

- некротомия, некрэктомия, АДП, ампутации, экзартикуляции,

- реконструктивно-восстановительные операции (восстановление пяточной области плоским ягодично-бедренным лоскутом).

8. Иммобилизация.