Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен

✧ Лечение кровотечения в условиях отделения реанимации. Показана гемостатическая терапия, аминокапроновая кислота в/в. С целью профилактики кровотечения необходимо ↓портальное венозное давление – пропранолол (анаприлин) 40-80 мг/сут. длительно (1-2 года). Применение пропранолола на 35% ↓ летальность больных ЦП.

✧ В случае если вышеперечисленные методы неэффективны, в качестве альтернативных методов профилактики кровотечения проводят шунтирующие операции или трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.

■ Асцит. - Диуретики - спиронолактон или спиронолактон+фуросемид. Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800–1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида.

При отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным. Показаны лапароцентезы каждые 2 недели, необходимо сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Если удаляют более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.

■ Спонтанный бактериальный перитонит. цефотаксим 2 г по 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней. ИЛИ амоксициллин+клавулановая к-та 1-2 г 4р./сут 14 дней.

■ Печёночная энцефалопатия. Терапия направлена на ↓ гипераммониемии:

– Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин. Гепа-Мерц. (L-орнитин – L-аспартат) 9-18 г\сут per os, 20-40г/сут в/в в 500 физ. обезвреживает аммиак в печени.

– Применяют лактулозу перорально - дюфалак – синтетический дисахарид, ингибирует глутаминазу в энтероцитах, понижает образование NH3 из глутамина.

- Невсас. а\б per os подавляют аммониегенную флору: ципрофлоксацин, ванкомицин, канамицин.

- Гепасол А – аргинин + ябл. к-та + сорбитол + аспаргинат + рибофлавин, Na, K, Cl, B6 (Образование АТФ, связывает NH3, синтез мочевины).

- Сифонные промывания кишечника (↓ всасывание азотистых продуктов).

– Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.

§ Холестаз. Урсофальк (УДХК) – по механизму обратной связи ↓ продукция собственных токсических желчных кислот, т.е. они «вытесняются» урсофальком и зуд ↓. 500-750 мг/сут длительно. Возможно послабление стула.

Гептрал. (S-адеметионин) присутствует во всех тканях, но больше в печени нормализует проницаемость клеточных мембран, ↑ энергетический потенциал клетки. По 5-10мл (400-800мг) в\в, в\м 10-14 дней, затем табл. 400 мг 1-2тx2р 2 мес, антидепресс. эффект, тонизирует – утром принимать. Эффективен и при алкогольной абстиненции.

Холестирамин – связывает ЖК в просвете кишки 1ч.л.x3р в день. Эффективность антигистаминных препаратов при зуде считают сомнительной.

К симптоматическим средствам так же можно отнести - аминосол (14 амк-т, электролиты, вит.В), рибоксин, вит В,С, липоевая кислота, ГБО.

Фитогепатопротекторы и эссенциале Н, карсил, легалон, хофитол, тыквеол, гепабене, лив-52, галстена. Действия многообразны – гепатопротекторное, противовоспалительное, желчегонное, спазмолитическое, антиоксидантное. Флавоноиды из плодов расторопши пятнистой входят в состав карсила, гепабене, легалона. При лечении фитопрепаратами следует учитывать возможность развития аллергии, они нежелательны при выраженной активности заболевания. Следует помнить, что Эссенциале Н м. усугублять холестаз из-за ↑ уровня фосфолипидов в крови.

Нецелесообразны холеретики – стимулируют желчеобразование, м. усилить зуд. Многие желчегонные (аллохол, холензим) содержат ЖК и м. ↑ ЖК в крови. Холекинетики патогенетически не обоснованы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - эндоскопическое лигирование пищеводных вен, Лапароцентез, Трансплантация печени.