Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. Но всегда надо выслушать предсердечную область слева вдоль края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца.
В пятой точке аускультации сердца, предложенной для выслушивания шума аортальной недостаточности, точнее в зоне Боткина–Эрба, тоны не оцениваются. Эта область является местом наслоения зон аускультации аорты и легочного ствола, и в ней оцениваются лёгочный компонент II тона и шум недостаточности аортального клапана.
Рис.2. Схема проведения искусственно вызванного артериального стенотического шума.
Этот опыт хорошо демонстрирует выявленные С.Ф.Олейником механизмы образования и проведения стенотических шумов: шум образуется дистальнее места сужения, проводится в стороны от места образования, очень хорошо проводится по току крови и значительно хуже – в противоположном направлении.
Применительно к сердцу эти закономерности сохраняются, но несколько трансформируются вследствие сложного строения органа. Следует обратить внимание на очень важное положение: шум образуется не в узком клапанном отверстии, а после него по току крови. Так, шумы митрального стеноза и аортальной недостаточности образуются в левом желудочке, шум аортального стеноза – в аорте. Вихревой поток крови при митральной недостаточности образуется в левом предсердии.
Но шумы проводятся с места своего образования не только по току крови. Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.
Рис.3. Механизм образования и проведения на грудную клетку шума митральной недостаточности по Олейнику. Красные стрелки указывают направление тока крови в аорту и ретроградно в левое предсердие. Сплошная синяя стрелка обозначает проведение шума к ближайшей точке выслушивания, двойная синяя стрелка – против тока крови на верхушку сердца. Извилистые стрелки показывают проведение вибраций по структурам сердца.
С практической точки зрения важно определять проведение шума в стороны от точки максимальной громкости, точнее – возможность выслушать шум на каком-либо расстоянии от точки максимальной громкости (см. рис.4-7).
Внесердечные шумы обусловлены трением серозных оболочек или являются дыхательными шумами, усиливающимися в ритме сердечной деятельности.
Последовательность аускультации сердца и методические приемы, используемые для решения поставленных задач.
На вопрос о последовательности выслушивания сердца имеются разные точки зрения. Большинство врачей начинают аускультацию с верхушки сердца, где обычно хорошо слышны первый и второй тоны сердца. Если верхушечной толчок не пальпируется, стетоскоп помещают чуть кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в пятом межреберье. Здесь оценивают ритм сердечной деятельности, определяют, который тон первый, и оценивают его свойства.
Ритм сердечной деятельности определяют, сравнивая между собой диастолические паузы, которые в большинстве случаев практически равны между собой. У молодых пациентов нередко заметна дыхательная аритмия, когда во время вдоха ритм учащается (диастолические паузы укорачиваются), а во время выдоха урежается (диастолические паузы удлиняются). У взрослых людей дыхательная аритмия мало заметна, но если попросить пациента глубоко дышать, она становится отчетливой.
Который тон первый?
При правильном сердечном ритме систолическая пауза короче диастолической, поэтому тон, слышимый перед короткой паузой, систолический, т.е. первый. Если систолическая и диастолическая паузы равны (маятникообразный ритм) или продолжительность диастолы меняется (мерцание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы), единственно надежным способом отличить первый тон от второго является пальпация сонной артерии одновременно с аускультацией сердца. Пульсация ее практически совпадает с первым тоном. Не следует пальпировать лучевые артерии, т.к. пульс на них заметно запаздывает по сравнению с первым тоном.
Громкость, продолжительность и высота тонов не могут быть критериями для их различения, т.к. в патологии параметры тонов изменяются, иногда даже противоположно нормальным.
Физическая характеристика тонов.
Четко определив I тон, оценивают его на верхушке сердца по громкости и высоте, сравнивая со II тоном и с I тоном здоровых людей такого же возраста и телосложения, что должно быть в памяти врача. При эмфиземе легких I тон оценивают над абсолютной тупостью сердца в положении пациента на правом боку.
Оценить первый тон, обусловленный правым желудочком, в норме не удается. Мощность его в сравнении с левожелудочковым первым тоном очень небольшая. Выслушиваемый над правым желудочком первый тон (у основания мечевидного отростка или на грудине у места прикрепления к ней хряща V ребра справа), по сути дела, является левожелудочковым. Он имеет в этих точках меньшую громкость, чем на верхушке, потому что проводится из левого желудочка через расположенный перед ним правый желудочек.
Затем выслушивают аорту во втором межреберье справа у края грудины, где оценивают аортальный компонент II тона.
После этого проводят аускультацию зоны легочной артерии, начиная от II межреберья вниз до IV ребра у левого края грудины, где врач пытается уловить расщепление II тона на вдохе и оценить его пульмональный компонент (IIР). Аускультация должна быть продолжительной, вначале при спокойном, затем при более глубоком, но бесшумном (!) дыхании пациента, лучше с открытым ртом. Но дыхание не должно быть очень глубоким, т.к. при глубоком вдохе легкое прикрывает сердце и IIP может не выслушиваться. Если расщепления II тона выявить не удалось, несколько раз переставляют стетоскоп из 3-й точки во 2-ю и наоборот, чтобы сравнить громкость II тона на легочном стволе и аорте, т.е. определить наличие или отсутствие акцента II тона.
Таким образом, для оценки тонов сердца достаточно аускультации левого желудочка (обычно верхушки сердца), аорты во II межреберье у правого края грудины (IIА) и легочного ствола во II-III межреберьях у левого края грудины, где в одной из точек при расщеплении II тона можно хорошо услышать IIP. При отсутствии расщепления II тона он оценивается во II межреберьях справа и слева у края грудины как для сравнения с I тоном, так и для определения физиологического или патологического акцента.
Оценка шумов сердца
Внутрисердечные шумы.
Шумы проводятся с места своего образования не только по току крови, но и по структурам сердца и тканям грудной клетки.
Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.
Чтобы правильно понять причину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:
1. Фаза, в которой выслушивается шум.
2. Точка его максимальной громкости.
3. Локализация шума в фазе (в начале, в середине, в конце) и его продолжительность.
4. Характер и высота шума.
5. Громкость шума:
5.1. Абсолютная максимальная громкость в баллах.
5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума).
5.3. Изменение громкости шума при изменении положения тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания.
6. Зоны проведения шума.
7. Для шумов, возникающих в начале фазы, – начинается он вместе с тоном или после него.
Для ответа на поставленные вопросы врач использует различные методические приемы.
Фазу, в которой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией сонной артерии.
Чтобы ответить на вопрос о точке максимальной громкости шума, надо выслушать всю предсердечную область, а зону проведения шума находят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не ограничиваясь предсердечной областью. Шум аортального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки – на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации).
Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):
1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности – прислушаешься,
2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,
3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,
4 балла (4/6) – громкий шум,
5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,
Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6.
Шумы с громкостью 4/6 и более могут сопровождаться дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шумы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физической нагрузки, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с наклоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. Нагрузка не должна быть чрезмерной и зависит от степени сердечной недостаточности. Варианты нагрузки: несколько приседаний; выбрасывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев; приседание в постели из горизонтального положения. Количество упражнений может быть различным. Аускультацию повторяют в точке максимальной громкости, определенной до нагрузки.
Если шум до нагрузки не был обнаружен, но предполагается определенный порок, после нагрузки больной принимает сразу нужное положение, а врач выслушивает там, где при данном пороке обычно находится точка максимальной громкости шума. Например, при диагностике митрального стеноза пациент после нагрузки быстро ложится в пол-оборота на левый бок, а врач выслушивает чуть выше и медиальнее верхушки сердца.
Характер шума определяется сравнением его со звуками, встречающимися в природе или в быту. Шумы могут быть дующими (нежными или грубыми), шипящими, дующе-свистящими, дующе-гудящими, свистяще-шипящими, воющими, стонущими, скребущими, рокочущими, шуршащими, пилящими, храпящими и др. Часто это свойство шума называют тембром, однако с физической точки зрения это неверно, т.к. тембр присущ только музыкальным звукам («чистым» тонам определенной высоты) и определяется наличием сопутствующих гармонических колебаний – обертонов. Музыкальные шумы, где преобладает звук определенной высоты, встречаются редко.
Вопрос о высоте шумов во время исследования сердца решается вместе с их характером. Дело в том, что сердечные шумы являются очень сложными звуками, состоящими из одновременных колебаний разной частоты и начальной амплитуды. Об их высоте можно говорить лишь условно, имея в виду преобладающую частотную составляющую. В шумах дующего, шипящего, свистящего, журчащего характера преобладают высокие частоты, поэтому эти звуки можно отнести к высоким. Напротив, рокочущие, храпящие, некоторые пилящие шумы являются низкими, они чаще сопровождаются пальпируемым дрожанием.