Холтеровское мониторирование ЭКГ

Критерии положительной пробы

1. Развитие типичного приступа стенокардии.

2. Появление тяжелой одышки или удушья.

3. Снижение артериального давления на 25—30 % от исходного уровня.

4. Снижение сегмента S—T по “ишемическому типу” (на 1 мм и более).

5. Подъем сегмента S—T (более чем на 1 мм). Различные изменения сегмента ST при физической нагрузке представлены на рисунках 4 и 5.

6. Инверсия зубца U, связанная с ишемией папиллярных мышц.

7. Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы наджелудочковой или желудочковой тахикардии, предсердная экстрасистолия у больных после аортокоронарного шунтирования, пробежки политопной и полиморфной желудочковой экстрасистолии, ранние экстрасистолы, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости).

Особую диагностическую ценность имеет сочетание приступа стенокардии с соответствующими изменениями на ЭКГ.

Критерии отрицательной пробы

Проба считается отрицательной в том случае, если у обследуемого достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без подтвержденных клинически и электрокардиографически признаков ишемии миокарда. Отрицательные результаты пробы не исключают наличия ИБС, но свидетельствуют об отсутствии выраженного поражения коронарных артерий и хорошем коронарном резерве.

В 1954 г. появилась первая публикация о клиническом применении радиоэлектрокардиографии, осуществленная Холлтером с соавторами. Исходно длительная запись ЭКГ была предпринята для регистрации миокардиальной ишемии по изменениям сегмента ST—T. В дальнейшем мониторирование использовалось для выявления аритмий. Лишь спустя десятилетие вновь появился интерес к анализу конечной части желудочкового комплекса для диагностики ишемии миокарда. Практическое использование холлтеровского мониторирования с этой цепью началось с 1973 г. исследованиями Стерна и Тзивони.

Алгоритмический анализ включает в себя диагностику пауз, характер которых в большинстве случаев не уточняется. Диагноз ставится в диалоговом режиме работы врача с компьютером.
Анализ сегмента S—T связан с большими техническими трудностями, и почти всегда врачу не следует полагаться на автоматическую интерпретацию изменений сегмента S—T.

Существует два основных подхода в анализе сдвигов S—T:
1) определение смещения точки j относительно изоуровня;
2) определение наклона сегмента S—T.

Перед началом анализа мониторной записи ЭКГ врач вводит в компьютер данные из дневника пациента. Наличие дневника пациента — непременное условие расшифровки монитора.
Продолжительность записи. Длительность холлтеровского мониторирования ЭКГ определяется задачами исследования.
Известно, что наибольшее число желудочковых экстрасистол, в том числе парных, R на Т выявляется в первые 6—12 ч наблюдения. Следовательно, при скрининговых обследованиях для выявления жизнеугрожающих экстрасистол достаточно мониторирования в течение 12 ч. Напротив, такие нарушения ритма, как желудочковые тахикардии, выявляются при более длительном наблюдении и находятся в линейной зависимости от продолжительности мониторирования. Обычно хватает суточного мониторирования ЭКГ для выявления тахиаритмий.
При наличии же синкопальных или полуобморочных состояний для выявления их причин необходимо мониторирование ЭКГ более продолжительное время, более 24 ч. Имеются данные о том, что при увеличении мониторирования до 3 суток процент выявления атриовентрикулярных и синоатриальных блокад увеличивается в 3 раза.

Для исследования динамики сегмента ST также достаточно суточного мониторирования ЭКГ. При анализе ЭКГ особое внимание уделяется часам, когда возможно развитие “немой” ишемии миокарда.
Показания к проведению холтеровского мониторирования.
I. Диагностика ранее не выявленных аритмий.

1. Жалобы на обморочные, полуобморочные состояния, головокружения неясной причины.
2. Сердцебиение, перебои в работе сердца.
3. Установленный синдром длительного Q—T.
4. Сердцебиение у больных с установленным диагнозом предвозбуждения.

II. Диагностика ишемии миокарда.
1. Неясные боли в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию.
2. Внезапная одышка, слабость неясного генеза.
3. Вариантная стенокардия.
4. Стенокардия покоя.
5. Стенокардия напряжения.
6. Диагностика “немой” ишемии при наличии положительной ВЭМ-пробы.

III. Оценка эффективности лечения.
1. Оценка антиаритмического лечения.
2. Выбор лечения при мерцании предсердий при установке адренергического либо холинергического типов мерцания.
3. Оценка проаритмического действия препаратов с высоким риском его развития.
4. Оценка эффективности радиочастотной (или иной) облации проводящих путей у больных с синдромом предвозбуждения, желудочковыми тахикардиями и другими аритмиями.
5. Оценка антиангинальной терапии.
6. Оценка хирургического лечения коронарной недостаточности.
7. Оценка работы искусственного водителя ритма.

IV. Профилактическое наблюдение за больными с возможными угрожающими аритмиями.

1. При заболеваниях с нарушенной сократительной функцией миокарда:
1) постинфарктные больные с дисфункцией левого желудочка;
2) больные ДКМЛ и ГКМП;
3) больные с пороками сердца.

2. С нарушениями водного электролитного баланса:
1) хроническая недостаточность кровообращения 2—3-й стадии;
2) терминальная почечная недостаточность.

3. С артериальной гипертензией:
1) артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка;
2) артериальная легочная гипертония с признаками легочно-сердечной недостаточности.

4. Перед оперативными вмешательствами:
1) на сердце;
2) на других органах.

V. Проведение холлтеровского мониторирования с целью прогноза заболевания.
Оценка вегетативной регуляции ритма сердца по данным временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца:

1) у больных диабетом с нейропатией;
2) у больных с ночными апноэ;
3) у больных с нарушенной функцией синусового узла для оценки хронотропной функции сердца;
4) у больных с цереброваскулярными кризами;
5) у больных с синдромом длинного Q—T.

Показания для проведения СМАД:

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)
1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена "белого халата".
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.

Диагностика артериальных гипотензий
1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.

Контроль медикаментозного вмешательства
1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.