Желудочковые тахикардии

Желудочковые тахикардии (ЖТ) – наиболее опасный вид тахикардий. Они часто вызывают дестабилизацию гемодинамики, переходят в фибрилляцию желудочков и становятся причиной внезапной смерти. На ЭКГ они проявляются частым ритмом с расширенным и деформированным комплексом QRS.

Как уже упоминалось выше, тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть как желудочковыми, так и суправентрикулярными. ЭКГ критериями ЖТ являются:

· Регулярность комплексов QRS: если регистрируются нерегулярные комплексы одинаковой морфологии, следует в первую очередь подумать суправентрикулярных нарушениях ритма с блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ) или расширением комплекса за счет проведения по дополнительному пути. Такими аритмиями может быть фибрилляция предсердий (ФП), а также трепетание предсердий (ТП) или предсердная тахикардия (ПТ) с нерегулярным проведением на желудочки.

· Если удается зафиксировать зубцы Р, то очень важно сравнить их частоту с частотой желудочковых комплексов. Если удается увидеть зубцы Р, имеющие более редкий ритм, чем комплексы QRS, диагноз ЖТ становится несомненным. Появление зубцов Р связано с тем, что при отсутствии ретроградного (обратного) желудочково-предсердного проведения частая импульсация из желудочков не достигает предсердий и они продолжают возбуждаться под действием импульсов из СУ, исходящих с обычной частотой. Однако дифференцировать на ЭКГ зубцы Р удается не более, чем в 30% всех случаев ЖТ. Не следует забывать, что даже в случае соотношения желудочковых и предсердных сокращений 1:1 нельзя исключить желудочковую природу тахикардии, так как возможно ретроградное ВА проведение.

· Ширина QRS комплекса. При форме желудочкового комплекса в виде блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) ширина QRS более 14 мс, или при блокаде левой ножки пучка гиса (БЛНПГ) более 16 мс следует предполагать ЖТ. Однако этот признак не позволяет исключить реципрокную антидромную АВ тахикардию при синдроме WPW.

· Форма QRS комплекса – в ряде случаев имеются особенности желудочковых комплексов, которые указывают на их желудочковой происхождение. Признаками ЖТ служат:

- Форма QRS с негативной конкордантностью в грудных отведениях (негативная конкордантность означает, что QRS во всех грудных отведениях сходны и имеют форму QS или rS).

Рисунок 35. Желудочковая тахикардия. Тахикардия с широкими комплексами. Отмечается негативная конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях. RS>100 мс.

- Интервал RS от начала R до надира (наиболее глубокой точки) S более 100 мс в любом из грудных отведений. Этот признак – очевидное отличие ЖТ от расширения QRS за счет появления -внутрижелудочковой блокады при суправентрикулярных тахикардиях. При внутрижелудочковых блокада расширение QRS происходит за счет второй половины комплекса. Такое расширение второй половины QRS связано с тем, что вначале происходит возбуждение части миокарда через функционирующую ножку пучка Гиса (т.е. физиологическим путем и достаточно быстро), а затем – уже ретроградно – той части, которая должна была получить импульс через блокированную ножку. При желудочковых сокращения (желудочковой экстрасистолии и тахикардии) импульс исходит из источника, расположенного в желудочке, и изначально распространяется по миокарду ретроградно. Это приводит к расширению начальной части комплекса QRS и удлинению интервала RS (рис. 43).

Рисунок 36. Форма комплекса QRS при желудочковой тахикардии

120 мсек

- Наличие сливных желудочковых комплексов является патогномоничным для ЖТ. Сливные комплексы образуются за счет того, что периодически предсердные импульсы из самостоятельно работающего синусового узла через АВУ достигают миокарда желудочков в момент выхода из состояния рефрактерности. В этом случае часть миокарда желудочков возбудится из патологического очага, а часть – физиологическим путем.

- Наличие QR комплекса указывает на повреждение миокарда и имеет место приблизительно у 40% пациентов с ЖТ после ИМ.

Алгоритм дифференциальной диагностики пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS, предложенный Европейским обществом кардиологов, приведен ниже (табл. 15).

Однако нужно сказать, что в момент пароксизма не всегда удается провести точную дифференциальную диагностику источника тахикардии. В этом случае помощь должна оказываться исходя из предположения, что у больного желудочковая тахикардия. Это связано с тем, что этот вид нарушения ритма представляет более высокую опасность для прогноза жизни пациентов, а также с тем, что препараты, часто используемые для лечения СВТ (верапамил. дилтиазем, дигоксин) не только не эффективны при желудочковых НРС, но и могут вызвать ухудшение состояния. В то же время, препараты, используемые при желудочковых тахикардиях (новокаинамид, амиодарон) оказывают эффект и при суправентрикулярных нарушениях ритма.

Таблица № 15. Дифференциальная диагностика тахикардии с широкими комплексами