Нуклеотидаза в сыворотке

Классификация функциональных проб печени по патофизиологическим синдромам

Дополнительные симптомы

Пальпация печени

Перкуссия живота

Цели: определение размеров печени и селезенки и определение свободной жидкости.

Перкуссия печени.

Нижняя граница смещена вниз:

1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застойная печень)

2. Опущение печени (при низком стоянии диафрагмы и при эмфиземе)

Нижняя граница смещена вверх:

1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза)

2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Верхние границы смещены вниз:

1. Низкое стояние диафрагмы

2. Поддиафрагмальный абсцесс

3. Правосторонний пневмоторакс

4. Правосторонний гидроторакс

Верхние границы смещены вверх:

1. Рак печени

2. Эхинококк печени

3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Увеличение печени:

1. Гепатиты, циррозы, рак

2. Застойная печень при правожелудочковой СН

3. Заболевания системы крови (лейкозы, ЛГМ, анемии)

4. Некоторые острые и хронические инфекционные заболевания

Выраженное уплотнение печени:

1. Рак

2. Цирроз

3. Хронические гепатиты

Крупная бугристость поверхности и края печени:

1. Рак

2. Эхинококк печени

3. Сифилитическое поражение печени

Резкая болезненность печени при пальпации:

1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (СН, заболевания внутрипеченочных желчных путей с затруднением оттока желчи из печени)

2. Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (перигепатиты)

Симптом Кера: значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (при холециститах).

Симптом Мерфи: значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в область желчного пузыря (при этом больной находится в положении сидя, а исследующий сзади от больного) (при холециститах).

Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке больным дыхания на вдохе (при холециститах, ЖКБ, при гепатитах, циррозах).

Симптом Лепене: болезненность при легком поколачивании ребром ладони в области правого подреберья. Диагностическое значение как при с-ме Ортнера.

Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы (при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва).

· Синдром цитолиза

· Синдром холестаза

· Иммунновоспалительный синдром

· Синдром печеночноклеточной недостаточности

· Синдром «шунтирования»

· Синдром регенерации и опухолевого роста

Синдром цитолиза - это синдром нарушения целостности гепатоцитов. Возникает вследствие нарушения структуры клеток печени. Главный фактор - нарушение целостности мембран гепатоцитов.

Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3; специфических печеночных ферментов: фрукто-зо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

Синдром цитолиза отражает повышение концентрации трансаминаз АСТ, АЛТ, ГГТП (трансфераз) и билирубина в сыворотке крови.

Ферменты и изоферменты

Ферменты - специфические белки, которые выполняют в организме роль катализаторов. В сыворотке крови определяют три группы ферментов:

- клеточные;

- секреторные;

- экскреторные.

Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

- неспецифические;

- органоспецифические, или индикаторные. Они специфичны только для одного определенного типа тканей.

Секреторные ферменты:

- церулоплазмин;

- псевдохолинэстераза;

- липопротеиновая липаза.

Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Клиническое значение имеет снижение их активности за счет нарушений функции печени.

Экскреторные ферменты:

- альфа-амилаза;

- липаза;

- щелочная фосфатаза и др.

Образуются органами пищеварительной системы. При патологии и блокировании выхода ферментов, их активность в сыворотке крови значительно возрастает.

Изоферменты - различные формы ферментов, которые весьма близки по свойствам, но несколько отличаются друг от друга молекулярной формой.

Типы изменений активности ферментов:

- гиперферментемия (повышение);

- гипоферментемия (снижение);

- дисферментемия (появление в крови ферментов, которые в норме не обнаруживаются).

АСТ (АсАТ) -аспартатаминотрансфераза глутаматоксалоацетаттрансаминаза) в сыворотке.

Уровень активности в норме 10-30 МЕ/л*.

Широко распространена в сердце, печени, скелетной мускулатуре, почках, поджелудочной железе, легких и других органах.

Повышение наиболее выражено при поражении сердечной мышцы, остром гепатите и других тяжелых повреждениях клеток печени.

Умеренно повышается при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом.

АЛТ (АлАТ) - аланинаминотрансфераза (глутаматпируваттрансаминаза) в сыворотке

Уровень активности в норме 7-40 МЕ/л*.

Является более чувствительным и специфичным, а часто первым, маркером повреждения клеток печени при остром гепатите, алкогольном и других тяжелых поражениях гепатоцитов.

При инфаркте миокарда повышение выявляют в 50-70 % случаев.

Сохранение повышенной активности трансаминаз более 6 мес. служит признаком хронического гепатита.

Коэффициент де Ритиса - отношение АСТ/АЛТ, в норме равно 1.33. При заболеваниях печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца - выше.

Билирубин-аминотрансферазная диссоциация - сочетание выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет прямого) и низкой активности аминотрансфераз. Характерна для подпеченочной желтухи со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной недостаточности.

ЩФ - щелочная фосфатаза в сыворотке

Для диагностики чаще проводят определение общей и костной ЩФ.

Уровень активности ЩФ в норме (реакция с фенилфосфатом)*

Возраст	Общая, МЕ/л	Костная, %
Новорожденные 1 мес 3 года 10 лет взрослые до 31 года взрослые старше 31 года	35-106 71-213 71-142 106-213 39-92 39-117

Повышение активности ЩФ наблюдается при:

- инфильтративном поражении печени (злокачественная опухоль, абсцесс, гранулема);

- обструкции билиарного тракта;

- склерозирующем холангите;

- первичном билиарном циррозе;

- отравлениях алкоголем;

- приеме гепатотоксических лекарств;

- инфекционном мононуклеозе, гепрпетической и цитомегаловирусной инфекции;

- повышенном метаболизме в костной ткани;

- внепеченочном сепсисе;

- язвенном колите;

- кишечных инфекциях;

- тиреотоксикозе;

- вакцинации против гепатита В.

Снижение активности наблюдается при:

- гипотиреозе;

- цинге;

- выраженной анемии;

- квашиоркоре;

- гипофосфатаземии.

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза в сыворотке.

Уровень активности в норме у мужчин 10.4-33.8 МЕ/л, у женщин - 8.8.-22 МЕ/л*.

Чувствительный, но не специфический индикатор гепатобилиарных заболеваний. Отсутствие повышения активности ГГТП при костных заболеваниях позволяет дифференцировать источник повышения ЩФ.

Повышается при:

- токсическом поражении печени. Тест ценен для контроля лечения алкоголизма;

- острых гепатитах. Активность повышается раньше, чем АСТ и АЛТ;

- почечной недостаточности;

- инфаркте миокарда;

- панкреатите;

- сахарном диабете;

- опухолевом росте в печени;

- инфекционном мононуклеозе;

- холестазе (одновременно с ЩФ).

У детей ЩФ может быть повышена до периода полового созревания.

Уровень активности в норме 2-17 МЕ/л*.

Относится к фосфатазам. Повышается при холестазах любой локализации. Главное отличие от ЩФ - отсутствие реакции 5-нуклеотидазы на костные заболевания. Особенно целесообразно ее определение у детей для дифференцирования физиологического повышения ЩФ от такового при заболеваниях печени.

Церулоплазмин (медьсодержащая оксидаза) - главный медьсодержащий белок плазмы. Относится к альфа-2-глобулинам.

Норма содержания в сыворотке у взрослых 300-580 мг/л*.

Низкие уровни в сыворотке крови отмечаются при:

- болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральной дегенерации) вследствие нарушения его синтеза в печени;

- нефротическом синдроме;

- заболеваниях ЖКТ;

- тяжелых заболеваниях печени из-за его потерь и нарушения синтеза.

Возрастание уровня наблюдается при:

- острых и хронических инфекционных заболеваниях;

- циррозе печени;

- гепатитах;

- инфаркте миокарда;

- системных заболеваниях;

- лимфогранулематозе;

- злокачественные новообразования. Успешная химио- и лучевая терапия сопровождается нормализацией уровня церулоплазмина.

* - Примечание редакции сайта: показатели нормальных величин могут отличаться в разных лабораториях.

Синдром холестаза – это наиболее частое клиническое проявление патологических процессов, протекающих в печени и характеризующихся уменьшением поступления желчи в ДПК вследствие нарушения желчеобразования, экскреции и/или выведения на каком-либо участке от гепатоцита до устья Фатерова сосочка.