Спастичность

Д. Осложнения

Осложнения

а) Задержка жидкости и гипокалиемия. Следует регулярно определять концентрацию электролитов в сыворотке и при необходимости возмещать потери калия. При задержке жидкости и артериальной гипертонии используют диуретики.

б) Для профилактики повреждения желудка и желудочного кровотечения рекомендуются антациды или циметидин.

в) Раздражительность, тревожность, нарушение сна обычно уменьшаются при приеме хлордиазепоксида (20-75 мг/сут) или флуразепама (15-30 мг на ночь). Возможны также депрессия, психоз или эйфория, особенно при распространенном поражении мозга.

г) При психозе необходима консультация психиатра. Обычно назначают нейролептики (галоперидол, 10-40 мг/сут, или хлорпромазин, 100-1000 мг/сут), а дозу метилпреднизолона уменьшают. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к кортикостероидам возникновение психотических расстройств вынуждает отменить эти препараты. В этом случае возможно применение иммунодепрессантов, например циклофосфамида.

д) Иногда возникают инфекционные осложнения и сепсис, требующие антибактериальной терапии. Если выявляется положительная туберкулиновая проба, то одновременно с кортикостероидами назначают противотуберкулезную терапию.

е) Остеопороз и компрессионные переломы позвонков при коротких курсах кортикостероидной терапии обычно не возникают.

в. Кортикостероиды для приема внутрь также уменьшают продолжительность обострений рассеянного склероза. Преднизон применяют при более легких обострениях, когда нет необходимости в госпитализации. В то же время, по данным одного из контролируемых исследований, проведенных у больных с невритом зрительного нерва, терапия метилпреднизолономв/вс последующим переходом на преднизон внутрь более эффективна, чем только преднизон или плацебо.

1) Доза выбирается достаточно произвольно. Ниже приводится одна из возможных схем назначения преднизона:

Сутки лечения	Доза, мг/сут
1-10
11-13
14-16
17-19
20-22
23-25
26-28

2) Одновременно назначают антациды или циметидин. Необходимости в препаратах калия или диуретиках, как правило, не возникает.

1. Мышечная слабость. ЛФКэффективна, если мышечная слабость обусловлена недостаточной двигательной активностью, но не очагом демиелинизации. Этот метод способствует сохранению объема движений в суставах, улучшает координацию при ходьбе и общее самочувствие, повышает уверенность в своих силах.

а. ЛФКмалоэффективна.

б. Баклофен - препарат выбора; он высокоэффективен при болезненных сгибательных и разгибательных спазмах, но несколько слабее влияет на тоническую спастичность и гиперрефлексию. Основной побочный эффект - сонливость, которая обычно со временем уменьшается. При использовании высоких доз, особенно у больных с нарушениями интеллекта, может возникать спутанность сознания. В отличие от дантролена, баклофен обычно не приводит к нарастанию мышечной слабости. Однако при тяжелых парезах спастичность в ногах способствует поддержанию веса тела, и поэтому ее уменьшение может приводить к ухудшению состояния. Лечение обычно начинают с 5-10 мг 3 раза в сутки, затем дозу можно постепенно увеличить до 20 мг 4 раза в сутки. Проводятся испытания интратекального введения баклофена при неэффективности других методов.

в. Диазепам иногда уменьшает спастичность, по-видимому, за счет центрального действия. Побочные эффекты - сонливость и утомляемость. Эффективная доза обычно составляет 5-50 мг/сут.

г. Дантролен применяют при неэффективности диазепама и баклофена. Он увеличивает мышечную слабость, разобщая электромеханическое сопряжение в мышцах. Дантролен эффективен только у небольшой части больных, но иногда улучшение может быть разительным. Лечение начинают с 25 мг/сут, а затем дозу постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до максимальной - 400 мг/сут. Дантролен может вызвать гепатит, поэтому он противопоказан при заболеваниях печени, а во время лечения регулярно определяют биохимические показатели функции печени. Другие побочные эффекты дантролена - сонливость, головокружение, понос. Поскольку препарат токсичен, то при неэффективности его сразу отменяют.

д. К интратекальному введению фенола, перерезке передних корешков (передней ризотомии) и блокаде периферических нервов прибегают только в тех случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна, а спастичность и сгибательные спазмы существенно ухудшают состояние. Поскольку снижение спастичности с помощью этих методов сопровождается углублением пареза, их применяют у больных со стойкой параплегией без надежды на восстановление.

1) Интратекальное введение 5-20% раствора фенола в глицерине широко используют для уменьшения спастичности. Процедура легко выполняется без общей анестезии. Обычно в раствор фенола добавляют рентгеноконтрастное вещество и проводят введение на столе под рентгенологическим контролем. Спастичность уменьшается за счет формирования вялого пареза, который сохраняется 3-12 мес. Обычно развиваются нарушения чувствительности, способствующие появлению пролежней. Часто возникают нарушения функций тазовых органов.

2) При нормальной функции тазовых органов предпочтительнее передняя ризотомия, которая вызывает необратимые парезы, но не приводит к утрате чувствительности и задержке мочи. Функции тазовых органов обычно не страдают и при феноловой блокаде периферических нервов.

3. Интенционный тремор или атаксия, обусловленные поражением мозжечка, наблюдаются примерно у 70% больных.

а. Уменьшить легкий тремор или атаксию можно с помощью ношения отягощений на конечностях.

б. При мозжечковом треморе изредка применяют таламотомию.

в. Применяют пропранолол (40-60 мг/сут), диазепам (5-15 мг/сут), примидон (500-1500 мг/сут) и клоназепам (0,5-2 мг/сут), однако они редко бывают эффективны.

г. Особенно плохо поддается лечению тремор головы и туловища.

4. Боль. При рассеянном склерозе часто наблюдаются стреляющие или режущие боли в области таза, в плечах и лице. Примерно у 3% больных бывают лицевые боли по типу невралгии тройничного нерва. Большинство случаев двусторонней невралгии тройничного нерва обусловлено рассеянным склерозом.

а. Невралгии любой локализации часто уменьшаются под действием карбамазепина (400-1200 мг/сут).

б. При неэффективности медикаментозной терапии проводят хирургическое лечение (см. гл. 9, п. III.А.5).

в. Баклофен (по 10-20 мг 3 раза в сутки) также используют при невралгиях. Иногда он помогает в случаях невралгии тройничного нерва при неэффективности других препаратов.

г. При дизестезии или жжении иногда бывают эффективны трициклические антидепрессанты - например имипрамин, 25-100 мг/сут.

5. При рассеянном склерозе часто нарушается функция тазовых органов. При задержке или недержании мочи прежде всего исключают поддающиеся лечению заболевания мочевых путей.

а. Лечение нарушений мочеиспускания зависит от результатов цистометрических исследований. Дисфункция мочевого пузыря при рассеянном склерозе часто имеет сложный характер. Примерно у 30% больных имеется недержание мочи, у 20% - задержка мочи, а у 50% эти расстройства сочетаются.

б. Если недержание мочи обусловлено неконтролируемыми сокращениями детрузора, то применяют пропантелин (7,5-15 мг 4 раза в сутки). Однако иногда он вызывает задержку мочи, что заставляет прибегать к периодической установке мочевого катетера.

в. При недержании мочи, вызванном одновременно непроизвольными сокращениями детрузора и недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, показан постоянный или кондомный катетер либо оперативное отведение мочи.

г. Задержка мочи может быть обусловлена анатомической обструкцией мочевых путей, требующей хирургического лечения. При спазме шейки мочевого пузыря эффективны альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин, 5-10 мг 2 раза в сутки). При слабости детрузора применяют бетанехола хлорид (10-25 мг 4 раза в сутки). Опорожнение мочевого пузыря иногда удается улучшить с помощью надавливания на живот или натуживания. В остальных случаях требуется постоянная или периодическая установка мочевого катетера либо оперативное отведение мочи.

д. При импотенции используют фаллопластику.

6. Психические расстройства. При рассеянном склерозе возможны депрессия, эйфория, эмоциональная лабильность и психоз.

а. Реактивную депрессию, возникающую после установления диагноза рассеянного склероза, часто облегчает психотерапия.

б. При депрессии, обусловленной нарастанием инвалидизации, важны активный режим иЛФК.

в. Депрессия, обусловленная органическим поражением головного мозга, обычно плохо поддается лечению, однако иногда ее удается уменьшить с помощью антидепрессантов.

г. Эйфория чаще возникает на поздних стадиях рассеянного склероза при распространенной демиелинизации в головном мозге и сочетается с выраженным снижением интеллекта.

д. Психоз встречается сравнительно редко и обычно бывает вызван большими дозами кортикостероидов. Как правило, эффективны нейролептики: галоперидол (10-40 мг/сут) или хлорпромазин (100-1000 мг/сут).

7. Большинство (до 90%) больных жалуются на утомляемость. Ее иногда удается уменьшить с помощью амантадина (по 100 мг внутрь 2 раза в сутки). При неэффективности применяют пемолин (37,5 мг внутрь однократно утром).

8. Неблагоприятный эффект часто оказывает высокая температура. При жаркой погоде или лихорадочных заболеваниях неврологические симптомы могут нарастать. Поэтому следует активно лечить инфекционные заболевания, а при жаркой погоде пользоваться кондиционером.

9. При эпилептических припадках, возникающих примерно у 5% больных, обычно эффективны фенитоин (200-400 мг/сут) и карбамазепин (600-1800 мг/сут).