УТВЕРЖДАЮ
_________________________________________
(должность работодателя или руководителя органа
_________________________________________
какой назначил комиссию)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
____ ______________ 20__ г.
МП
АКТ
(специального) расследования несчастного
Случая(аварии), который произошел (произошла)
_____ ___________ 20__ г. о ___ ч. ____ мин.
на _____________________________________________________________________________
(наименование предприятия, код согласно с ЕДРПОУ наименование органа, к сфере управления которого принадлежит предприятие)
_______________________ ____________________________________________________
(дата составления акта) (место составления акта)
Комиссия, назначенная приказом от ___ _____________ 20___ г. № ____
_______________________________________________________________________________
(наименование органа, который образовал комиссию)
в составе председателя _____________________ ______________________
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
членов комиссии: _____________________ ______________________
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
при участии: _____________________ ______________________
|
|
(фамилия, имя отчество) (должность, место работы)
провела в период с ____ ___________ 20__ г. по ____ __________ 20__ г.
(специальное) расследование несчастного случая (аварии), который произошел (произошла) _______________________________________________________________________________
(место события, количество потерпевших в том числе со смертельным исходом)
Сведения о пострадавшем (пострадавших)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, год рождения, профессия (должность)
__________________________________________________________________
стаж работы общий, в том числе на предприятии, по профессии; дата прохождения учебы, инструктажа, проверки
__________________________________________________________________
знаний из охраны труда, первичного и периодического медицинского осмотра, профессионального осмотра;
__________________________________________________________________
последствия несчастного случая)
__________________________________________________________________
(сведения о членах семьи, которые находятся на иждивении пострадавшего, фамилия, имя и отчество, год рождения
__________________________________________________________________
степень родственных уз, род занятий, - в случае несчастного случая со смертельным исходом)
Характеристика объекта, участка и места, где произошел (произошла) несчастный случай (авария)
_______________________________________________________________________________
(краткая характеристика объекта, участка и места, где произошел (произошла) несчастный случай (авария), с указанием сведений о
_______________________________________________________________________________
проектный, утвержденный и фактический режим работы объекта (оборудования) до наступления несчастного случая (аварии)
_______________________________________________________________________________
|
|
(состояние объекта, оборудования (конструкций) и материалов перед несчастным случаем; вывод об их соответствии норм.требованиям)
_______________________________________________________________________________
(сведения об аналогичных несчастных случаях (авариях) на предприятии)
_______________________________________________________________________________
(описание организации на предприятии работы по охране труда и ее недостатков (отмечаются только в случае группового несчастного случая
_______________________________________________________________________________
и несчастного случая со смертельным исходом)