О несчастном случае, связанным с производством

____________________________________________________________________________________________________

^{(фамилию, имя и отчество пострадавшего)}

___________________________________________________________________________________

^{(место проживания пострадавшего)}

1. Дата и время наступления несчастного случая ______________________________________________________ ^{(число, месяц, год) (час., мин.)}

2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший ____________________________

Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:

Автономная Республика Крым, область _________________________________________________________________

район _____________________________________________________________________________________________

населеный пункт ____________________________________________________________________________________

Форма собственности _______________________________________________________________________________

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие ____________________________________________ Регистрационные сведения предприятия (страхователя)в Фонде социального страхования от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

регистрационный номер страхователя ________________________________________________________________

дата регистрации __________________________________________________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код согласно с КВЕД ____________________________________

установленый класс профессионального риска производства ______________________________________________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай __________________________

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________________________________________________

3. Сведения о пострадавшем:

пол: мужской, женский _____________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________________________________

разряд (класс) ______________________________________________________________________________________

стаж работы общий ________________________________________________________________________________

стаж работы по профессии (должности) _______________________________________________________________

идентификационный код ___________________________________________________________________________

4. Проведение обучения и инструктажа по охране труда:

Обучение по профессии или работе во время выполнения которой произошел несчастный __________________

^{(число, месяц, год)}

проведение инструктажа:

вводного _______________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

первичного ____________________________________________

^{(число, месяц, год)}

повторного _____________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

целевого ______________________________________________

^{(число, месяц, год)}

проверка знаний по профессии или видам работы, за время выполнения которой произошел несчастный случай

(для работ повышенной опасност и _________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов _____________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:

предыдущего (число, месяц, год)______________________________________________________________________

периодического (число, месяц, год)______________________________________________________________________

Обстоятельства, при которых произошел несчастный _____________________________________________

Вид события ____________________________________________________________________________________

Вредный или опасный фактор и его значение __________________________________________________________ 7. Причины несчастного случая:

основная _________________________________________________________________________________________

сопутствующие:___________________________________________________________________________________

Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства эксплуатация которых привела к несчастному случаю ______________________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)}

Диагноз согласно с листком нетрудотоспособности или справкой лечебно-профилактического заведения

________________________________________________________________________________________________________

Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (да, нет) _______________

10. Лица, которые допустили нарушение требований законодательства об охране труда:

_________________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие нарушеие требований законодательства об охране труда ДНАОП с указанием статей, разделов, пунктов)}