Немедленное устранение симптомов | Короткодействующий нитрат | ||
↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину) | |||
Лечение для улучшения прогноза | |||
↓ статин | |||
↓ иАПФ при доказанном ССЗ | |||
↓ | |||
b-адреноблокатор после ИМ | |||
Лечение для уменьшения симптомов | b-адреноблокаторы без ИМ | → Непереносимость или противопоказания | |
↓ | ↓ | ||
Симптомы сохраняются после оптимизации доз | БКК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан) | ||
↓ | ↓ | ||
Добавить БКК или нитраты | Симптомы сохраняются после оптимизации доз | ||
↓ | ↓ | ||
Симптомы сохраняются после оптимизации доз | Комбинация нитратов и БКК | ||
↓ | ↓ | ||
Обсудить проведение реваскуляризации |
БКК – блокатор кольциевых каналов, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.
Все группы препаратов, используемых в терапии ИБС можно подразделить на 2 группы:
|
|
1. Препараты, улучшающие проглноз:
- Антиагреганты – Ацетилсалициловая кислота – 75-325 мг/сут, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А), при их наличии - клопидогрель (уровень доказательности В);
- В-адреноблокаторы – у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А), во всех остальных ситуациях – уровень доказательности В
- Гиполипидемическая терапия – статины (уровень доказательности А);
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, при дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А); всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В)
2. Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений:
- В-адреноблокаторы;
- Блокаторы кальциевых каналов;
- Нитраты;
- Миокардиальные цитопротекторы.
Уровни доказательности:
А - достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;
В – небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.
С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.
I. Нитраты
(нитроглицерин - для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы- изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)
расширение периферических вен | расширение коронарных артерий | предотвращение спазма коронарных артерий |
↓ | ↓ | ↓ |
уменьшение венозного возврата | ||
↓ | ||
уменьшение потребности миокарда в кислороде | увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии | |
↓ | ||
антиангинальный эффект |
Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат (нитросорбид), молсидомин (сиднофарм, корватон).
|
|
Толерантность к нитратам. Основной механизм действия - истощение SH-групп, угнетение превращения нитратов в оксид азота,вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.
Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:
- лечение малыми дозами (попытаться индивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалами 8-12 часов);
- можно сочетать с иАПФ, содержащими SH-группу (каптоприлом);
- отменить на 3-5 дней нитраты, а на это время назначить другое антиангинальное средство, например молсидомин.
ß-адреноблокаторы
Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.
Некардиоселективные (блокируют ß 1 и 2-рецепторы) | Кардиоселективные (блокируют ß1-рецепторы) | Высококардиоселективные | ||
без ВСМА: пропранолол, надолол, карведилол соталол | с ВСМА: окспренолол, пиндолол, лабеталол | без ВСМА: метопролол, атенолол, бетаксолол эсмолол | с ВСМА: ацебуталол, талинолол, эпанолол | небиволол бисопролол |
ВСМА – внутренняя симпатомиметическая активность – способность ß-блокаторов не только блокировать, но и стимулировать ß-рецепторы, что ведет к меньшим брадикардии и спазму периферических артерий. При ИБС практического применения не нашли.
Рекомендации по применению бета-адреноблокаторов:
1.Из всех В-блокаторов предпочтение отдается селективным препаратам с пролонгированным действием (метопролол, бисопролол и др.)
2.Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.
3.Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (55-60 в мин.) и уровень АД.
4.Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.
5.После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.
6.Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.
7.Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.
8.Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.