Лабиринтит 11 страница

При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани.

При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей по­ловины шеи или выполняют операцию типа Крайла, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III ста­дии), показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью и корнем языка. Сначала производят абластичное фор­мирование постоянной трахеостомы — полное рассечение тра­хеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых тканей. По­сле введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа плас­тические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. При этом пре­следуется цель восстановления естественного дыхания, голосо-образовательной функции и глотания.

Один из вариантов реконструктивной операции, выполняе­мой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Паль-чуну), включает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступив 3—4 см латерально от края сре­динного разреза (рис. 7.10). Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут

Рис. 7.10. Пластика боковой стенки гортани по Пальчуну.

не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней про­водят в просвет гортани по специально сформированному тун­нелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая нож­ка кожного лоскута выполняет не только трофическую функ­цию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость бо­лее 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадия) и своевре­менно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболева­ния прогноз благополучен более чем у половины больных; в Г/ стадии у многих больных возможно продление жизни.

7.4. Новообразования уха

Различают опухолеподобные образования, доброкачествен­ные и злокачественные опухоли наружного, среднего и внут­реннего уха. Опухолеподобные образования — это невус, ке­лоиды, кожный рог; некоторые авторы относят к ним кисты, свищи, полипы, атеромы. Доброкачественные опухоли отлича­ются большим разнообразием, наиболее часто встречаются па­пилломы, фибромы, остеомы, гемангиомы. Из доброкачест­венных опухолей внутреннего уха на первом месте стоит нев-

560 ■■

ринома преддверно-улиткового (VIII) нерва. Из злокачествен­ных опухолей уха чаще всего встречаются плоскоклеточный и базально-клеточный рак. Редко наблюдаются саркомы, мела-номы, гемангиоэндотелиомы.

ТАЛ. Опухолеподобные образования уха

Чаще всего встречаются невусы. Их происхождение связы­вают с пороками развития меланобластов дермы или шваннов-ской оболочки нервов, расположенных в дерме. Клинические проявления и гистологическое строение невусов отличаются большим разнообразием. В клинике их разделяют на врожден­ные и приобретенные. Врожденные невусы малигнизируются редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приоб­ретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врож­денные. Предпочтительно не применять хирургического воз­действия, поскольку возможно озлокачествление.

Келоид. Соединительнотканное опухолеподобное образова­ние, относящееся к фиброматозам; развивается после механи­ческой травмы или ожога. Келоид представляет собой избы­точное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Причины развития келоидов не выяснены. По-видимому, кроме травмы и воспаления имеет значение индивидуальная склонность тка­ней к гиперплазии. Хирургическое лечение применяют с осто­рожностью — возможно повторное разрастание келоида.

Кожный рог. Образование эпидермального происхождения, состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкера­тоз). Кожный рог обычно рассматривают как облигатный пред-рак.

Атеромы. Чаще бывают на мочке уха или на задней поверх­ности ушной раковины. Они возникают в результате закупорки сальных желез и представляют собой круглые, мягкие, четко отграниченные образования. Кожа над атеромой обычно спаяна с ее капсулой и не смещается. Врожденные околоушные кисты и свищи чаще локализуются кпереди и выше козелка на уровне ножки завитка ушной раковины и развиваются из остатков не-заращенной I жаберной щели. Лечение хирургическое.

7.4.2. Доброкачественные опухоли уха

Среди доброкачественных новообразований наружного уха редко встречается папиллома — опухоль эпителиального проис­хождения, располагающаяся обычно на коже наружного слу­хового прохода и на ушной раковине. Растет папиллома мед-

ленно, редко достигает больших размеров. Лечение хирурги­ческое, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция.

Остеома. Локализуется в костном отделе наружного слухо­вого прохода; развивается из компактного слоя задней, реже верхней или нижней стенок. Она может быть в виде экзостоза на тонкой ножке, распознавание и удаление которого обычно не представляет сложности. В других случаях это гиперостоз, имеющий широкое плоское основание, частично или полнос­тью закрывающий просвет наружного слухового прохода; иног­да гиперостоз располагается в области барабанного кольца и даже распространяется на стенки барабанной полости. В этих случаях его хирургическое удаление осуществляется заушным доступом. Возможен эндофитный рост остеомы в толщу сосце­видного отростка.

Гемангиома. В области уха она встречается нечасто. Наблю­даются преимущественно кавернозные инкапсулированные, капиллярные (поверхностные и глубокие), ветвистые (артери­альные и венозные) гемангиомы. Гемангиомы могут локализо­ваться в любом отделе уха, однако несколько чаще они возни­кают в наружном ухе. Сосудистые опухоли среднего уха растут медленно, способны разрушать окружающие ткани и выходить далеко за пределы уха. Некоторые из них могут изъязвляться и сопровождаться интенсивным кровотечением. Лечение хи­рургическое.

Из доброкачественных опухолей среднего уха заслуживает внимания хемодектома, развивающаяся из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости и располагающаяся по ходу нервных волокон и сосудов. Гломус-ные скопления локализуются в адвентициальной оболочке верхней луковицы внутренней яремной вены и в толще пира­миды височной кости. Если хемодектома развивается из гло­мусных телец барабанной полости, то субъективно она уже в ранней стадии проявляется пульсирующим шумом в ухе и снижением слуха; эти симптомы быстро нарастают. По мере роста хемодектома постепенно заполняет среднее ухо и про­свечивает через барабанную перепонку, затем может разрушить ее и в виде ярко-красного "полипа" появляется в наружном слуховом проходе. Следует отметить, что начальные признаки гемангиомы и хемодектомы барабанной полости во многом сходны, однако при гемангиомах отмечаются кровотечения из уха, для хемодектомы не характерные. Опухоли способны раз­рушить костные стенки барабанной полости и распространить­ся на основание черепа или проникнуть в его полость. О ра­спространении опухоли в полость черепа свидетельствует по­явление признаков раздражения мозговых оболочек и пораже­ния языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и добавочного (XI) нервов. Эти признаки появляются довольно рано, если

опухоль первично возникает в области яремной ямки (из ярем­ных гломусов).

При гемангиомах и хемодектомах описана положительная проба Брауна: повышение давления воздуха в наружном слу­ховом проходе сопровождается пульсацией опухоли, а больной при этом отмечает появление или усиление пульсирующего шума в ухе. При сдавлении сосудов на шее пульсирующий шум уменьшается или прекращается, при этом гемангиома иногда бледнеет, уменьшается в размерах. Дополнительным методом диагностики указанных опухолей является селективная ангио­графия. Она позволяет уточнить границы опухоли, состояние верхней луковицы внутренней яремной вены, выявить сосуды, снабжающие кровью опухоль. Надежным методом диагностики является КТ и МРТ.

Лечение больных с доброкачественными опухолями средне­го уха в основном хирургическое. Своевременное удаление этих новообразований следует рассматривать как эффективную меру профилактики их малигнизации. Операции по поводу хемодектом и гемангиом сопровождаются интенсивным кро­вотечением. Предварительная перевязка наружной сонной ар­терии и эмболизация мелких кровеносных сосудов для опухо­лей данной локализации оказались малоэффективными. Крио-воздействие в ходе операции также не оправдало первона­чальных надежд на возможность бескровного удаления опухо­ли. При опухолях, не выходящих за пределы барабанной по­лости, ограничиваются эндауральной тимпанотомией или ат-тикоантротомией. Если новообразование выходит в наружный слуховой проход, то выполняют трепанацию сосцевидного от­ростка.

7.4.3. Злокачественные опухоли уха

Среди злокачественных опухолей наружного уха чаще встре­чаются плоскоклеточный или базально-клеточный рак. В том и другом случае новообразование вначале имеет вид "пятнышка" или "прыщика" и постепенно увеличивается, в течение не­скольких месяцев не причиняя больному каких-либо беспо­койств. Затем опухоль изъязвляется, образуется неглубокая яз­вочка, прикрытая сухой корочкой, после удаления которой появляется капелька крови. Опухолевому процессу сопутствует воспаление, поражение надхрящницы и хряща сопровождается хондроперихондритом, появляются боли, интенсивность кото­рых постепенно усиливается. Надхрящница и хрящ препятст­вуют проникновению опухоли вглубь, поэтому она распростра­няется в основном по поверхности. Плоскоклеточный рак рас­тет быстрее, чем базально-клеточный, и проявляет склонность к метастазированию.

Злокачественную опухоль в наружном слуховом проходе диагностировать труднее. Иногда первым ее признаком явля­ется снижение слуха вследствие обтурации наружного слухо­вого прохода, позже появляются гнойные выделения, нередко с примесью крови. Новообразования нижней стенки слухового прохода могут через санториниевы щели распространяться на околоушную слюнную железу, а опухоли костного отдела бы­стро прорастают в барабанную полость. Определить первичную локализацию процесса иногда очень трудно или просто невоз­можно. Диагноз устанавливают на основании результатов гис­тологического исследования.

Злокачественные опухоли среднего уха чаще развиваются у больных, длительно страдающих хроническим гнойным сред­ним отитом с явлениями пролиферации. Наиболее распростра­ненным видом опухоли височной кости у взрослых является рак, у детей — саркома. Ранняя диагностика таких опухолей чрезвычайно сложна. Симптоматика сходна с тем, что наблю­дается при обострении хронического отита: больной отмечает усиление гноетечения из уха, постепенно нарастают болевые ощущения, в гнойных выделениях появляется примесь крови. Затем может развиться парез мышц, иннервируемых лицевым нервом, возможно головокружение и приступообразная голов­ная боль. С распространением опухоли на основание черепа в процесс вовлекаются языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Все эти симптомы развиваются в те­чение нескольких месяцев.

При отоскопии у большинства больных злокачественную опухоль первоначально принимают за грануляции или полипы. При установлении диагноза учитывают форму хронического гнойного среднего отита, неуклонное нарастание симптомати­ки независимо от проводимого лечения. Рентгенография и КТ височных костей позволяют определить границы процесса в пределах костных структур черепа; подспорьем в диагностике являются радионуклидное исследование и ангиография. Окон­чательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования, нередко опухолевые клетки удается выявить лишь после повторных биопсий.

Сложность диагностики является причиной того, что зло­качественные опухоли среднего уха выявляют в поликлинике в раннем периоде менее чем у 10 % больных, и большинство поступают в стационар с распространенным (III—IV стадия) опухолевым процессом.

Лечение больных со злокачественными опухолями наружно­го уха — хирургическое и лучевое, а также их комбинация. Лучевой метод успешно применяют при поражении ушной раковины, опухоли наружного слухового прохода плохо подда­ются лучевому воздействию, в этом случае высокой эффектив­ностью отличается хирургический метод. Даже при опухолях

I—II стадии с поражением хрящевого отдела слухового прохода этот отдел желательно удалить полностью, а при локализации процесса на нижней и передней стенках показана резекция прилежащей части околоушной слюнной железы. Если опухоль переходит на кожу костного отдела слухового прохода, то сле­дует произвести общеполостную операцию.

У больных со злокачественными опухолями среднего уха выполняют радикальное вмешательство, при котором удаляют большую часть височной кости (за исключением внутренней части пирамиды) и прилегающей к ней чешуи затылочной кости, околоушную слюнную железу, височно-нижнечелюст-ной сустав и клетчатку бокового отдела шеи с глубокими шейными лимфатическими узлами. Через 2 нед после опера­ции проводят облучение. Излечение или продление жизни возможно у части больных в незапущенных случаях.

7.4.4. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва

Заболевание составляет до 13 % от всех опухолей головного мозга, чаще бывает у женщин среднего возраста. По гистоло­гическому строению это опухоль доброкачественная, исходя­щая из шванновской оболочки предцверной части преддверно-улиткового нерва, обычно она имеет капсулу и потому сдавли­вает, но не инфильтрирует окружающие ткани. В поздних стадиях невринома достигает больших размеров и вызывает тяжелые церебральные осложнения.

Ранним проявлением невриномы является одностороннее постепенное снижение слуха вплоть до глухоты. Тугоухость иногда развивается незаметно для больного, и ее обнаруживают случайно, когда слух уже отсутствует. Нередко у больного диагностируют одностороннюю нейросенсорную тугоухость, и в течение 5—6 лет он продолжает сохранять трудоспособность. Во всех подозрительных на невриному случаях необходимо делать КТи МРТ (рис. 7.11).

Выраженность симптомов при невриноме зависит от разме­ров опухоли, соответственно различают три стадии заболева­ния.

В I стадии (начальной) заболевания, которую назы­вают отоларингологической, размер опухоли не превы­шает в диаметре 1,5 см. Характерна нейросенсорная тугоухость или глухота на одно ухо, сопровождающаяся отсутствием фе­номена ускоренного нарастания громкости. Характерным при­знаком невриномы является отсутствие латерализации звука в опыте Вебера при четкой латерализации ультразвука в здоро­вую сторону. Обращает на себя внимание тонально-речевая диссоциация: полностью или почти полностью утрачивается разборчивость речи, в то время как чистые тоны, в том числе

Глава 8

Рис. 7.11. Магнитно-резонансная томограмма. Невринома пред-дверно-улиткового нерва.

на речевых частотах, еще вос­принимаются. Одновременно наблюдается нарушение или выпадение вестибулярной воз­будимости и вкусового вос­приятия на передних ²/з языка; отмечается снижение чувствительности роговицы, слизистой оболочки носа, по­лости рта и глотки на стороне поражения.

Во II стадии (отоневро-логической) размер неври-номы 1,5—4 см. В связи с дав­лением на мозговой ствол вы­является множественный спон­танный нистагм, ослабевает оптокинетический нистагм во

всех направлениях, нарушается статика. Появляются признаки сдавления ствола лицевого нерва во внутреннем слуховом про­ходе. Внутричерепная гипертензия в этой стадии выражена нерезко, так как ликворные пути расположены латеральнее, но отек зрительного нерва уже может быть. В этой стадии больной еще операбелен.

В III стадии (неврологической) невринома уже больше 4 см в диаметре. Симптоматика обусловлена резким сдавлени­ем мозга, окклюзией водопровода среднего мозга (сильвиев водопровод). Выявляется грубый тоничный множественный спонтанный нистагм, который возникает из-за давления нев-риномы на мозговой ствол; гидроцефалия вызывает нарушение психики, может наступить слепота в связи со сдавлением зри­тельных нервов. Больные в этой стадии обычно неоперабельны. Проявления невриномы зависят и от направления роста опухоли. Так, при преимущественно каудальном росте возникает одностороннее поражение ядра блуждающего нерва, которое проявляется, в частности, парезом голосовой складки, соответ­ствующей половины мягкого неба, нарушением глотания.

Лечение в I и II стадии хирургическое; как правило, оно приводит к выздоровлению или значительному улучшению с восстановлением трудоспособности. В III стадии возможно лишь паллиативное воздействие, направленное на снижение гипертензионного синдрома.