Система органов дыхания

Нос:
Дыхание через нос затруднено, безболезненное, попытка глубоко вдохнуть приводит к приступу кашля. Ощущения сухости в носу нет. Имеются слизистые выделения в умеренном количестве. Боли в области придаточных пазух носа нет. Пальпация и перкуссия в области придаточных пазух безболезненны.

Гортань:
Голос чистый.Болей в горле при разговоре и глотании нет.

Легкие:

Расспрос.
Отмечаются тупые, ноющие, неиррадиирующие боли умеренной интенсивности средней продолжительности в области грудной клетки на стороне поражении. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашлевом толчке и надавливании фонендоскопом. Одышка выраженная, смешанная, усиливается при физической нагрузке. Симптомы удушья отсутствуют. Кашель интенсивный, приступообразный, не имеющий четкой связи со временем суток. Отхождение мокроты затруднено, она вязкая, ржавого цвета, не имеет запаха. Кровохарканье и легочное кровотечение отсутствуют. Повышения температуры тела на момент курации не наблюдается.

Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая.
Надчревный угол 90⁰.
Грудная клетка симметричная, выпячиваний, западений, деформаций нет.
Ширина межреберных промежутков – 2 см, направление ребер косое.
Прилегание лопаток к грудной клетке плотное. Отставания их от грудной стенки нет.
Тип дыхания смешанный.

Половины грудной клетки неравномерно участвуют в дыхании. Отмечается симптом отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
Число дыхательных движений 25 в 1 минуту.
Дыхание неритмичное, поверхностное. Патологические типы дыхания типа: Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко отсутствуют.
Окружность грудной клетки: в покое – 95см, на максимальном вдохе – 97см, на максимальном выдохе - 94см. Максимальная дыхательная экскурсия – 3 см. Отмечается ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки с левой стороны, что связано с болевым синдромом.

Одышка выраженная, смешанная.

Пальпация грудной клетки.
Отмечается болезненность в области нижней части левой половины грудной клетки. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание над очагом уплотнения усилено. Отмечается шум трения плевры. Хруст костных обломков, «хруст снега» отсутствуют.

Перкуссия грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук легочный, укороченный, тупой, с тимпаническим оттенком, слева, ниже V ребра.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди 4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см справа, 5,5 см слева.
Нижняя граница легких определяется:

линия правого левого

окологрудинная V -

средне-ключичная VI -

передняя подмышечная VII VII

средняя подмышечная VIII VIII

задняя подмышечная IX IX

лопаточная X X

околопозвоночная XI XI

Подвижность легочных краев на вдохе по:

средне-ключичной линии: справа – 3 см,

средне-подмышечной линии: справа – 3 см, слева – 2 см.

лопаточной линии: справа – 3 см, слева –2 см.

Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: в легких дыхание везикулярное над всей поверхностью, жесткое. Слева в нижнем отделе ослабленное.
Побочные дыхательных шумы: хрипы сухие, рассеянные с обеих сторон. Слева ниже угла лопатки большое количество мелкопузырчатых влажных консонирующих хрипов, а также нежная крепитация. Отмечается шум трения плевры.
Бронхофония усилена над очагом поражения.

Сердечно-сосудистая система.

Расспрос.
Боль в области сердца отсутствует. Сердцебиения, перебоев в работе сердца не отмечает. Периферических отеков и пастозности нет.
Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации сердечного и верхушечного толчков не обнаружено. Надчревной пульсации нет.
Верхушечный толчок в V межреберье слева на 0.5 см кнутри от средне-ключичной линии, положительный, высокий, площадью 4-х поперечников пальцев, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Симптома «кошачьего мурлыканья» и пульсации в эпигастральной области нет. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях с частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 68 в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст.

Осмотр артерий.
Симптома «пляски каротид» нет. Пульсации в яремной ямке нет. Артерии конечностей без особенностей. Симптом «червячка» отрицательный.
Симптом Альфреда де Мюссе отрицательный.

Пальпация артерий.
Артерии мягкие, гладкие, симптом «гусиного горла» отрицательный. Симптоматического дрожания сонных артерий, дуги аорты нет.

Артериальный пульс:

При пальпации височные, плечевые, сонные артерии, дуга аорты, артерии на тыльной и медиальной поверхности стоп без особенностей. Капиллярный пульс отсутствует.

Осмотр и пальпация вен.
Набухания шейных вен нет. Венный пульс не выражен. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.

Аускультация сосудов.
При выслушивании яремной вены «шум волчка» отсутствует. При выслушивании сонных и подключичных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье не выявлено.

Измерение артериального давления.
Измерение артериального давления на правой и левой плечевых артериях с помощью тонометра по методу Короткову: систолическое давление на правой руке 120 мм рт. ст., на левой руке 130 мм рт. ст.; диастолическое давление на правой руке 80 мм рт. ст., на левой руке 80 мм рт. ст. Максимальное АД со слов больного – систолическое 180 мм рт. ст., диастолическое – 100 мм рт. ст.

Осмотр области сердца.
Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации сердечного и верхушечного толчков не обнаружено. Надчревной пульсации нет.
Верхушечный толчок в V межреберье слева на 0.5 см кнутри от средне-ключичной линии, положительный, высокий, площадью 4-х поперечников пальцев, обычной силы.Сердечный толчок отсутствует.
Симптома «кошачьего мурлыканья» нет.
Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
левая – на 0.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в V межреберье,

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье,

верхняя – по среднеключичной линии на уровне III ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье.

Конфигурация сердечного притупления правильная.

Поперечник относительной тупости сердца – 13 см.
Длинник относительной тупости сердца – 15 см

Границы абсолютной сердечной тупости:
левая – на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости,

правая – у правого края грудины,

верхняя – верхний край IV ребра между грудинной и окологрудинной линий.

Аускультация сердца и больших сосудов.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС -

Система органов пищеварения.

Жалобы на тупые ноющие боли в эпигастральной и правой подреберной области. Аппетит снижен, отмечается тошнота, отрыжка воздухом, тяжесть в правом подреберье после еды. Отвращения к пище нет.
Сухости и неприятного вкуса во рту нет. Саливация в норме. Жажда отсутствует. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.
Дефекация ежедневная, самостоятельная. Кал, со слов больной, оформленный, светло-желтого цвета, без патологических примесей.

При осмотре отмечается умеренная желтушность кожных покровов, субъиктеричность склер. Слизистые оболочки губ, полости рта бледно - розовые, влажные, без изъязвлений и высыпаний, кровоточивость десен отсутствует. Язык влажный, обложен белым налетом.

Осмотр области заднего прохода не проводился.

Осмотр живота. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, отмечается небольшое выбухание в правой подреберной области.

Перистальтика кишечника при осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет, пальпируемых образований нет. Грыжевые выпячивания в области пупочного кольца, подвздошных областях не определяются. Болезненность в точке Керра, симптомы Мерфи, Лепене, Грекова-Ортнера, Мюси-Георгиевского отрицательные.
При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку не выявлено.
При проведении глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова – Стражеско все отделы кишечника без
патологий.

Видимого увеличения печени и ее пульсации нет. Верхняя границы печени по правой средне-ключичной линии в 6 межреберье. Границы печени по Курлову: 11, 9, 7 см. При пальпации нижний край печени закруглен, легко подворачивается, ровный, эластичный, гладкий. Консистенция печени мягкая. Болезненности края печени при пальпации нет.

Желчный пузырь.
Не пальпирутся. Зон кожной гиперестезии в проекции желчного пузыря нет. Френикус-симптом отрицательный. Симптом Кера отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Мерфи отрицательный. Симптом Лепене отрицательный.

Селезенка.
Боли в левом подреберье нет. Перкуторные размеры селезенки: длинник – 7см, поперечник – 5 см. Селезенка не пальпируется в положении лежа на спине, на правом боку.

Осмотр прямой кишки не проводился.

Система мочевыделения.

Расспрос.
Мочеиспускание 3-4 раза в день, безболезненное, свободное. Дизурических явлений нет. Диурез обычный. Болей в поясничной области, области мочевого пузыря нет. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает.

Осмотр.
При осмотре поясничная область симметрична, без видимых деформаций.

Пальпация.
В положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено.