2015-01-30
898
9.Характеристика личности пациента:
-Связи пациента: наличие и количество друзей, их половая принадлежность, степень близости отношений, построение отношений с руководством и сослуживцами.
-Организация досуга: хобби и интересы, членство в клубах и различных обществах.
-Преобладающее настроение пациента: беспокойство, тревога, бодрость, оптимизм, пессимизм, самоуверенность или самоуничижение, неустойчивость или стабильность, возможность держать себя под контролем.
-Характер пациента: замкнутый, обидчивый, нерешительный, ревнивый, злопамятный, раздражительный, эгоистичный, импульсивный, неуверенный в себе, требовательный, суетливый, пунктуальный, аккуратный, педантичный.
-Взгляды и принципы пациента: религиозные и моральные, отношение к собственному здоровью.
-Вредные пристрастия: вредная пища, курение, алкоголь или наркотики.
-собирать анамнез жизни;9 см. выше)
-проводить физикальное обследование больного,
Физикальное обследование – это комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств.
|
|
|
Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки и аускультацию легких. Однако наряду с исследованием грудной клетки и легких обязательно проводят и общее обследование, обращая особое внимание на изменения других органов, характерные для легочных заболеваний.
-составлять план лабораторного обследования;
1.Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ крови на RW, ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. Кал на яйца гельминтов
6. Кровь на сифилис (ИФА, РМП), анализ на гепатит, ИФА на ВИЧ.
7. Биохимический анализ крови (на сахар, креатинин, мочевину, билирубин, АлАТ, АсАТ, общий белок, холестерин, фибриноген, фосфатазу).
8. Обследование на ИППП.
9. Консультация терапевта.
10. Консультация психотерапевта.
- составлять план инструментального обследования;
К инструментальным методам обследования относятся
• рентгенологические, магниторезонансные,эндоскопические,ультразвуковые, радиоизотопные, функциональные
-формулировать развернутый клинический диагноз.
При обосновании и оформлении клинического (и предварительного) диагноза необходимо соблюдать следующие требования:
1. Диагноз должен формулироваться на основе нозологического принципа и вместе с тем обеспечивать единообразное и полное шифрование с учетом последнего X пересмотра МКБ (Международной классификации болез-ней). Диагноз должен соответствовать МКБ-Х с обозначением в скобках адекватной шифровки по трех- или четырехзначным рубрикам. Следует избегать терминов и выражений, допускающих двойственную, противоречивую шифровку. Нежелательны также эпонимические (названные по имени) обозначения болезней и синдромов.
|
|
|
2. Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза, необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристикой (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения).
3. Обоснование диагноза должно проводиться соответственно каждому фрагменту сформулированного диагноза. В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки, а также результаты проведенного дифференциального диагноза с указанием заболеваний, включавшихся в круг дифференциальной диагностики. Путь распознавания должен быть наиболее экономным.
4. Клинический диагноз по ходу наблюдения и лечения должен критически пересматриваться, дополняться и уточняться, отражая динамику структурно-функциональных повреждений, изменений состояния больного (смена фаз, стадий, степень компенсации), присоединение осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также благоприятные и неблагоприятные следст-вия лечения и реабилитации (включая осложнения терапии).
К сожалению, иногда встречаются случаи ложного динамизма, когда недостаточно обоснованно изменяется диагноз при переводе больного в лечебное учреждение другого профиля; случаи посмертного необоснованного изменения клинического диагноза.
5. Диагноз должен быть своевременным и поставленным в предельно короткий срок.
6. При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте - основное заболевание, на втором - осложнения основного заболевания, на третьем - сопутствующие болезни.
7. Основным из имеющихся у больных нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой трудоспособности и жизни и становится непосредственной причиной смерти.
2. Оценить результаты следующих лабораторных методов исследования:
- анализ крови общий;
Общий анализ крови назначают практически при всех заболеваниях, при беременности и в профилактических целях для выявления заболеваний. Общий анализ крови берут из пальца.
- анализ мочи общий;
Общий ана́лиз мочи́ — лабораторное исследование мочи, проводимое для нужд медицинской практики, как правило, с диагностической целью. Включает органолептическое, физико-химическое и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка.
Для анализа следует использовать утреннюю мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре, что позволяет исследуемые параметры считать объективными.
| Общий анализ мочи - нормальные показатели | |
| Цвет мочи | соломенно-желтая |
| Прозрачность мочи | прозрачная |
| Запах мочи | нерезкий |
| Реакция мочи или рН | рН больше 4 и меньше 7 |
| Плотность мочи | В пределах 1,012 г/л – 1,022 г/л |
| Белок в моче | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела в моче | отсутствуют |
| Билирубин в моче | отсутствует |
| Уробилиноген в моче | В пределах 5-10 мг/л |
| Гемоглобин в моче | отсутствует |
| Эритроциты в моче | до 3-х в поле зрения для женщин |
| единичные в поле зрения для мужчин | |
| Лейкоциты в моче | до 6-и в поле зрения для женщин |
| до 3-х в поле зрения для мужчин | |
| Эпителиальные клетки в моче | до 10-и в поле зрения |
| Цилиндры в моче | отсутствуют, единичные гиалиновые |
| Соли в моче | отсутствуют |
| Бактерии в моче | отсутствуют |
| Грибы в моче | отсутствуют |
| Паразиты в моче | отсутствуют |
- биохимический анализ крови;
|
|
|
Биохимический анализ крови - это исследование которое проводят для выяснения состояния всех органов и систем человека.
Забор крови для биохимического анализа, как правило, проводят натощак (нельзя принимать пищу и пить жидкости за 6-12 часов), из жидкости можно пить только воду. Кровь для данного анализа берется из вены.
Перед проведением биохимического анализа крови человека выполняются необходимые подготовительные действия. Не следует принимать пищу примерно за 6 — 12 часов до исследования.
| Показатели анализ | норма | Единицы измерения показателей | ||
| У мужчин | У женщин | |||
| БЕЛКИ | ||||
| Альбумин | 33-50 | г/л | ||
| Общий белок | 64-83 | |||
| С-реактивный белок (СРБ) | до 5 | мг/л | ||
| Миоглобин | 19-92 | 12-76 | мкг/л | |
| Трансферрин | 2,15-3,65 | 2,50-3,80 | г/л | |
| Ферритин | 20-350 | 10-120 | мкг/л | |
| ЛЖСС | 20-62 | мкмоль/л | ||
| ОЖСС | 50-85 | |||
| ФЕРМЕНТЫ | ||||
| АлАТ | до 45 | до 34 | ||
| АсАТ | до 41 | до 31 | ||
| ГГТ | до 49 | до 32 | ||
| ЛДГ | до 250 | |||
| Альфа-амилаза | 27-100 | |||
| Амилаза панкреатическая | до 50 | |||
| Креатинкиназа | до 190 | до 167 | ||
| Креатинкиназа МВ | до 24 | |||
| Щелочная фосфатаза | ||||
| Липаза | до 190 | |||
| Холинэстераза | 5800-14000 | |||
| ЛИПИДЫ | ||||
| Общий холестерол и липопротеиды: | 3,0-6,0 | ммоль/л | ||
| очень низкой плотности | 0,26-1,04 | |||
| низкой плотности | 2,2-4,8 | 1,92-4.51 | ||
| высокой плотности | 0,7-1,73 | 0,8-2,28 | ||
| Триглицериды | 0,34-3,00 | |||
| УГЛЕВОДЫ | ||||
| Глюкоза | 3,88-5,83 | ммоль/л | ||
| Фруктозамин | до 319 | мкмоль/л | ||
| ПИГМЕНТЫ | ||||
| Билирубин общий | 3,4-17,1 | мкмоль/л | ||
| прямой | до 3,4 | |||
| непрямой | До 19 | |||
| НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АЗОТИСТЫЕ ВЕЩЕСТВА | ||||
| Креатинин | 62-115 | 53-97 | ||
| Мочевая кислота | 210-420 | 145-350 | ||
| Мочевина | 2,4-6,4 | ммоль/л | ||
| НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА И ВИТАМИНЫ | ||||
| Сывороточное железо | 11,6-30,4 | 8.9-30,4 | ||
| Калий | 3,5-5,5 | ммоль/л | ||
| Кальций | 2,15-2,5 | |||
| Натрий | 135-145 | |||
| Хлор | 98-107 | |||
| Магний | 0,66-1,05 | |||
| Фосфор | 0,87-1,45 | |||
| Фолиевая кислота | 3-17 | нг/мл | ||
| Витамин В-12 | 180-900 | |||
- пробы по Зимницкому и Нечипоренко;
|
|
|
Проба Нечипоренко Проба Нечипоренко используется для уточнения количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче. Данную пробу применяют в случае выявления большого количества данных элементов крови в общем анализе мочи. Правила сбора мочи по Нечипоренко Мочу для пробы Нечипоренко собирают следующим образом: утром необходимо обмыть промежность и наружные половые органы теплой водой без применения дезинфицирующих растворов. Таким образом, проба Нечипоренко собирается средняя утренняя порция. Нормы пробы Нечипоренко -Далее подсчитывают число эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в камере Горяева, и результат выражают в единицах на 1 мл мочи. В норме у здорового человека количество лейкоцитов не превышает 2000 в 1 мл, эритроцитов – 1000 в 1 мл, и цилиндров – 20 в 1 мл.
Проба Зимницкого проводится для оценки концентрационной способности почек. Проба Зимницкого позволяет выявить почечную недостаточность и наблюдать за динамикой заболевания, отслеживая риск осложнений или ухудшения функционального состояния органа. При проведении анализа пробы Зимницкого определяют количество мочи (дневное, ночное и суточное), а также измеряют относительную плотность каждой порции. Правила сбора мочи по Зимницкому Сбор мочи для пробы Зимницкого проводится в течение суток на фоне обычного питьевого и пищевого режимов, однако прием мочегонных препаратов следует отменить на этот промежуток. Чтобы собрать мочу по Зимницкому, подготовьте 8 чистых баночек, и подпишите каждую номером (1, 2, 3 и т.д.) Мочитесь в очередную баночку каждые три часа, включая ночное время.О нормальной реакции почек судят по следующим показателям:
·превышению дневного диуреза над ночным
·наибольшему колебанию количества и относительной плотности мочи от 1,004 до 1,032 в отдельных ее порциях
·разнице между наиболее высокой и низкой относительной плотностью, которая не должна быть менее 0,007
·резкому усилению мочеотделения после приема жидкости
·выведению почками не менее 80% введенной жидкости
-анализ кала;
Общий анализ кала или копрограмма, является одним из важных методов исследования функции органов пищеварительной системы, с расширенным набором показателей. Анализ кала дает возможность изучить работу пищеварительных процессов организма, скорость прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту. Копрограмма позволяет выявить заболевания желудка, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, выявить паразитарные заболевания (гельминтозы, лямблии и др.).
Результаты исследования кала
Нормальные показатели. Нормальный кал имеет плотную консистенцию и цилиндрическую форму(оформленный кал). Цвет коричневый без резкого запаха. При его визуальном осмотре не должно быть видно остатков от переваренной пищи, и паразитов. Пробы на скрытую кровь, белки, билирубин в норме должен быть отрицательным, а проба на стеркобилин положительной, так как этот пигмент придает калу характерный цвет. При микроскопии в кале не должно быть обнаружено клеток крови, мышечного волокна, соединительной ткани, жировых включений, крахмала, яйца глист, дрожжевых грибов, простейших(амебы, лямблии).
3. Выполнять:
- инфильтрационную анастезию по А.В.Вишневскому;
В настоящее время инфильтрационную анестезию осуществляют по следующим принципам, разработанным А.В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»).
1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве. Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 гсухого вещества анестетика).
2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани - образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.
3. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д.
4. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.
5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.
- подкожные и внутримышечные инъекции;
