Лекция №4 (27.03.2006)

Лектор – к.м.н., доцент Гилмуллина Файруза Саубановна

Гельминтозы

Гельминты – это многоклеточные животные организмы, приспособившиеся к паразитическому образу жизни в организмах человека, животных и растений.

Гельминтозы – это болезни, вызываемые гельминтами, имеющими медицинское значение. Известно более 250 видов гельминтов. На территории РФ обитает примерно 30 видов, остальные виды регистрируются в единичных случаях.

Распространенность гельминтозов в России:

1. На первом месте по заболеваемости находится энтеробиоз (Enterobius vermicularis), в 95% случаев заболевают дети

2. Аскаридоз (Ascaris lumbricoides), основное количество больных – дети

3. Дефиллоботриоз (Diphyllobotrium latum) или инвазия лентецом широким

4. Описторхоз (Opistorchus felineus) или инвазия кошачьей двуусткой

Описторхоз и дефиллоботриоз имеют тенденцию к увеличению, что связано с неблагоприятной экологической обстановкой.

С активизацией миграции увеличивается вероятность завозных гельминтозов

Классификация гельминтозов

1. Морфологическая

· Плоские черви

o Цестоды (Cestoda) – ленточные черви

o Трематоды (Trematoda) – сосальщики

· Тип круглые черви

o Нематоды (Nematoda) – собственно круглые черви

2. Эпидемиологическая классификация

Группа	Основные пути биологического развития гельминта
Геогельминты	Виды, развивающиеся прямым путем – без участия промежуточного хозяина
Биогельминты	Виды, развивающиеся с участием промежуточного хозяина
Контактные гельминты	Виды, развивающиеся контактным заражением от человека к человеку

1. Геогельминты характеризуются развитием яиц и личинок возбудителей только во внешней среде, без участия промежуточных хозяев. Развитие яиц происходит в почве, воде или на растениях и определяется такими факторами как температура, влажность, аэрация почвы и др. условиями внешней среды. Типичный геогельминтоз – аскаридоз.

2. Биогельминтозы. Хозяева могут быть окончательными, когда в нем обитает половозрелая стадия паразита, а также промежуточными, когда в нем обитает личиночная стадия, например, бычий цепень (Taeniarhynchus saginatus). Человек – окончательный хозяин (кишечник), личиночная стадия (финны) – мышцы крупного рогатого скота, поэтому крупный рогатый скот – промежуточный хозяин. Промежуточных хозяев может быть больше. Лентец широкий (Diphyllobotrium latum). Личинки проходят развитее сначала в пресноводных рачках (циклопах), затем в организме рыбы (речной или озерной; второй промежуточный, или дополнительный, хозяин), взрослая стадия – кишечник человека: человек – окончательный хозяин.

3. Контактные гельминты не нуждаются в промежуточных хозяевах и не требуют попадания в почву. Энтеробиоз (острицы, Enterobius vermicularis). Яйца глиста инвазивны при выходе из кишечника. Гименолепидоз – инвазия карликовым цепнем (Hymenolepis nana), яйца глиста могут дозревать даже в просвете кишечника.

Патогенез

1. Острая стадия

· Ферментативно-токсическое воздействие

· Сенсибилизация организма

· Иммунопатологические реакции

· Травматизирующее воздействие

· Инокуляция микробной флоры

2. Хроническая стадия

· Механическое и травматизирующее воздействие

· Токсико-аллергические реакции

· Нейрорефлекторное воздействие

· Иммуносупрессивное действие

· Инокуляция микробной флоры

· Нарушение обменных и ферментативных процессов

· Онкогенез (некоторые гельминты)

Механическое воздействие

1. Травматизация слизистой при фиксации

2. Травматизация слизистой при миграции личинок (острая стадия)

3. Закупорка просвета и протоков органов

4. Сдавливание тканей органов

Токсическое действие

1. Расплавление тканей вокруг гельминтов

2. Продуктивно-дегенеративная реакция слизистой кишечника

3. Гемолитическое действие, препятствие свертыванию крови (анкилостомы, Ancylostoma duodenale)

4. Расстройство секреторной и моторной функции ЖКТ

5. Раздражение, затем угнетение костного мозга

6. Болевые ощущения в ЖКТ

Аллергическое действие

1. Сенсибилизация организма наиболее ярко выражена в острую стадию

2. Эозинофилия периферической крови

3. Кожные высыпания, сыпь чаще по типу крапивницы

4. Приступы астматического характера

Онкогенез. Рак мочевого пузыря и прямой кишки у больных шистосомозом (Schistosoma spp.); новообразования печени при описторхозе (РТ) и клонорхозе (Clonorchis sinensis, Дальний Восток).

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез

2. Клиническое обследование

3. Лабораторные методы

Особенности эпидемиологии

1. При выяснении эпидемиологического анамнеза обязательно обращают внимание на низкие санитарно-гигиенические навыки больного, употребление в пищу сырых, немытых овощей, фруктов, ягод, особенно если используются не обезвреженные нечистоты для удобрения огородов. Дает основания заподозрить геогельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез – Trichocephalus trichiurus).

2. Важно отметить употребление сырого, свежо соленого, слабо соленого, недостаточно термически обработанного мяса крупного и мелкого рогатого скота, свиней и диких животных и апробирование сырого фарша. Можно заподозрить тениаринхоз, тениоз (Taenia solium), трихинеллез (Trichinella spiralis).

7. Употребление свежее сырой или мороженой рыбы (строганина), малосольной, вяленой, сушеной рыбы (вобла) или недостаточно термически обработанной рыбы из пресноводных водоемов, а также малосольной икры, чаще щучьей. Можно заподозрить описторхоз, дефиллобортиоз.

8. Наличие длительного контакта человека с собаками, особенно бродячими, дикими псовыми (волки, лисицы) или обработка их шкур дает возможность заподозрить эхинококкоз (Echinococcus granulosus), токсокароз (Toxocara canis)

9. При наличии в семье или организованном коллективе энтеробиоза или гименолепидоза возможно заражение окружающих.

10. Выявление места проживания больного или выезда в эндемичные районы.

Клиническая диагностика

Для всех гельминтозов характерна многостадийность развития. У каждой стадии есть свои клинические признаки.

Самая тяжелая – острая стадия, обусловленная миграцией личинок, но она также может протекать субклинически, если болезнь протекает манифестно, то первые признаки наблюдаются через 1-4 месяца, иногда на 2-3 сутки. Установить истинную причину заболевания очень трудно, т.к. гельминты еще не выделяют яиц.

Клиника острой стадии

1. Лихорадочные реакции, продолжительностью от нескольких дней до 1-2 месяцев, температура может быть субфебрильной при антропонозах и фебрильной при зоонозных гельминтозах и сопровождаться ознобом, слабостью и потливостью

2. Артралгии, миалгии

3. Легочный синдром, который проявляется длительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (трахеиты, бронхиты), также симптомами, симулирующими пневмонию, развитием астматического синдрома. Синдром Леффлера: сухой кашель, иногда с астматическим компонентом, одышка, боли в груди, летучие эозинофильные инфильтраты в легких, которые определяются при рентгенологическом обследовании. При аскаридозе возможны кровохарканье и эозинофильные плевриты.

4. Отечный синдром. Отек Квинке – при трихоцефалезе; «лягушачье лицо» – отек век и лица при трихинеллезе

5. Абдоминальный синдром со склонностью к жидкому стулу, иногда с патологическими примесями

6. Аллергические миокардиты

7. Увеличение печени, реже селезенки

8. Системная лимфаденопатия

Лабораторные признаки острой стадии

· Увеличение общего белка за счет α₂- и γ- глобулинов, IgG, IgM, IgE, IgA

· Эозинофилия периферической крови, которая достигает 60-80%, одновременно или позднее развивается гиперлейкоцитоз до 20-60*10⁹/л, увеличение СОЭ, чаще для зоонозов

Продолжительность острой стадии 1-4 месяца, в некоторых случаях до 8-10 месяцев, затем острые аллергические явления стихают, нормализуются лейкоциты, значительно снижается эозинофилия, в организме наступает относительное равновесие и заболевание переходит в хроническую стадию. Клиника хронической стадии зависит от локализации, механического, токсического, сенсибилизирующего воздействия гельминта, особенностей его обмена, а также от реактивности организма хозяина. Часто протекает субклинически, если протекает с клинической симптоматикой, то наблюдаются:

· Астеновегетативный синдром

· Диспепсический синдром, особенно при кишечных гельминтозах

· Болевой синдром

Наличие других синдромов зависит от локализации гельминта.

Лабораторные методы диагностики

1. Прямые методы исследования

· Копровоскопия

· Ларвоскопия – исследование на наличие личинок (кал, кровь, мокрота)

· Макроскопия – взрослые особи в кале (острицы, аскариды), фрагменты ленточных червей (лентец широкий, бычий цепень)

2. Косвенные методы исследования

· ОАК (эозинофилия)

· Серологические реакции (ИФА, РЭМА – реакция энзим меченых АТ, РНГА, РСК)

· Кожно-аллергические пробы (при тропических гельминтозах. Проводятся в стационаре

· Инструментальные методы (ФГДС, ректороманоскопия, УЗИ, КТ)

Современные противогельминтозные препараты

Противогельминтозные препараты	Эффективность, %
Противонематодозные препараты
Левамизол	90-100
Мебендазол	> 90
Тиабендазол
Пирантел памоат
Медамин
Альбендазол	90-100
Противоцестодозные препараты
Фенасал	60-90
Празиквантел	60-90
Семена тыквы	< 20
Противотрематодозные препараты
Празиквантел	90-99
Хлоксил	60-70

Аскаридоз

Аскариды (Ascaris lumbricoides) – раздельнополые нематоды, половозрелые самки которых выделяют в сутки 240’000 незрелых яиц. Яйца дозревают в окружающей среде, а именно в почве. Паразитируют обычно только в тонкой кишке человека (антропоноз), атипичная локализация – толстая кишка, червеобразный отросток. Относится к группе геогельминтозов. Яйца аскарид благодаря пятислойной белково-липидной оболочке сохраняются до 7 лет, развиваются при температуре 14-36°C.

Цикл развития аскариды: личинка (кишечник) → воротная вена → печень → нижняя полая вена → правое сердце → легочная артерия → капиллярная сеть легких → бронхиолы → бронхи → трахея → глотка → повторное заглатывание при кашле (взрослая особь формируется 3 месяца). Время миграции 14-15 дней. Время паразитирования не превышает 1 года. Источник инфекции – человек, механизм заражения фекально-оральный, факторы передачи инфекции – загрязненные фрукты, овощи, зелень, ягоды. Сезонность – весна, лето, осень.

Клиническая картина

Клинические фазы аскаридоза:

1. Острая (ранняя, миграционная) фаза. Повышение температуры тела, кожные высыпания, зуд кожи, поражение легких (приступы бронхиальной астмы, кашель, летучие инфильтраты в легких), эозинофилия в крови. См. острая стадия гельминтозов

2. Кишечная (поздняя) фаза

Основные синдромы:

1. Миграционная фаза (длительность 2-3 недели)

· Интоксикационный

· Аллергический

· Легочный

2. Кишечная фаза

· Астеновегетативный

· Диспепсический

· Болевой

Осложнения при аскаридозе:

1. Кишечная непроходимость

· Динамическая

· Механическая

2. Перфоративный перитонит

3. Поражение желчевыводящих путей

4. Аскаридозный панкреатит

Диагностика в раннюю фазу затруднена. Повторные рентгенологические исследования для обнаружения летучих эозинофильных инфильтратов, исследование свежей мокроты для определения личинок. Кишечная стадия – копроовоскопия.

Лечение

Препарат	Доза
Левамизол	По 150 мг однократно, детям по 2,5 мг/кг
Мебендазол	По 100 мг 1 раз в день 3 дня (вне зависимости от возраста)
Пирантела памоат	По 750 мг при весе до 75 кг однократно, более 75 кг 1000 мг, дети 0,5-2 года по 125 мг, 2-6 лет по 250 мг, 6-12 лет 500 мг
Медамин	По 10 мг/кг/сут 3 дня
Альбендазол	400 мг 1 раз

Контроль эффективности лечения проводится через 2 и 4 недели.

Энтеробиоз

Острицы (Enterobius vermicularis) – раздельнополые мелкие нематоды. Паразитируют в нижних отделах тонкой и толстой кишок. Группа контактных гельминтозов. Источник инфекции – больной человек. Путь передачи – контактный, факторы передачи: грязные руки, предметы обихода.

Развитие происходит без миграции личинок. При проглатывании зрелых яиц вылупляются личинки. Оплодотворенная самка откладывает яйца на коже вокруг анального отверстия, активно выползая из кишечника во время сна. Через 4-6 часов яйца становятся инвазионными. Самки выделяют секрет во время кладки, который вызывает раздражение кожных рецепторов, вызывающий зуд. Зуд приводит к расчесам, загрязняется подногтевое ложе, что способствует повторному заражению при несоблюдении гигиенических норм. Время жизни паразита 3-4 недели, но длительная персистенция гельминта возможна благодаря постоянному самозаражению.

Выраженность клинической картины зависит от количества гельминтов, часто заболевание протекает субклинически. Основная жалоба – зуд и жжение в перианальной области, часто ночью. При массивной инвазии зуд постоянный, возникает астено-вегетативный синдром. Зуд приводит к расчесам и вторичному инфицированию, вплоть до пиодермии. Диспепсический синдром.

Диагностика. Обнаружение яиц методом соскоба с перианальных складок липкой лентой. Макроскопический метод.

Лечение

Препарат	Доза
Левамизол	По 150 мг однократно, детям по 2,5 мг/кг
Мебендазол	По 100 мг 1 раз, через 2 недели еще 100 мг
Пирантела памоат	По 750 мг при весе до 75 кг однократно, более 75 кг 1000 мг, дети 0,5-2 года по 125 мг, 2-6 лет по 250 мг, 6-12 лет 500 мг
Медамин	По 10 мг/кг/сут 3 дня
Альбендазол	400 мг 1 раз, повторить через 2 недели

Основное условие лечения – предупреждение самозаражения и повторного заражения. Перед началом лечения необходимо принять душ, сменить постельное и нательное белье, провести влажную уборку или сухую уборку пылесосом. Соблюдать все меры личной гигиены. Обязательно лечение всех членов семьи одновременно. Контроль лечения производится через 2 и 4 недели после окончания лечения.

Описторхоз

Возбудитель – Opistorchis felineus (кошачья или сибирская двуустка). Окончательный хозяин – человек и рыбоядные животные. Яйца (содержит мирацидий) – водоем – моллюск – редии – церкарии – рыбы семейства карповых (язь, елец, плотва, лещ и др.) – метацеркарии – человек. Цикл развития – 4-4,5 месяца.

Острая форма:

· Тифоподобный

· Гепатохолангитический и холангитический

· Гастроэнтероколитический

· Бронхолегочный

· Смешанный

Хроническая форма:

· Хронический холангиохолецистит

· Хронический холангиогепатит

· Хронический гастродуоденит (возможен эрозивно-язвенный)

· Хронический панкреатит

· Смешанный

· Субклинический

Лечение

Подготовительная терапия (десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, желчегонные, тюбажи, ферменты, бронхолитики, спазмолитики, седативные, гепатопротекторы, витамины)

Празиквантел 60-75 мг/кг в сутки в 3 приема 1 день.

3-5 кратные дуоденальные зондирования с лечебной целью, желчегонные, тюбажи, десенсибилизирующие (10-20 дней).

Профилактика

Варить рыбу в течение 20 мин с момента закипания; жарить рыбу не менее 25-30 минут. Замораживание 28°C 32 часа, 35°C 14 часов, 40°C 7 часов. Солить мелкую рыбу не менее 14 дней (на 10 кг рыбы 2 кг соли), крупную и, особенно, язя 40 дней.

Дифиллоботриоз

Возбудитель – Diphyllobotrium latum (широкий лентец). Окончательный хозяин – человек и рыбоядные животные. Промежуточные хозяева – пресноводные рачки Дополнительные хозяева – пресноводные хищные рыбы (щука, окунь, налим, ерш и др.)

Яйца – водоем – 3-5 недель – корацидий – веслоногие рачки – 2-3 недель – процеркоиды – рыбы – плероцеркоиды (инвазионная стадия личинок) – человек (через 25-30 дней выделение яиц). Продолжительность жизни гельминта – свыше 30 лет

Клиника

· Диспептический синдром

· Пернициозоподобная анемия

Диагностика

· Копроовоскопия

Лечение

Подготовительная терапия 3-5 дней (диета №4, спазмолитики, ферменты, десенсибилизирующие препараты)

Фенасал 1-й день через 3 часа после легкого ужина вечером 2,0 г; 2-й день утром натощак 1,0 г; через 3 часа завтрак.

Празиквантел (бильтрицид) 50 мг/кг массы однократно.

При анемии витамин В₁₂ 200-400 мкг в/м 3-4 недели (перед дегельминтизацией).

Контроль эффективности лечения через 3 и 6 месяца.