Лекция №3 (13.03.2006)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля)

Лептоспироз – это острая бактериальная зоонозная с природной очаговостью инфекционная болезнь, вызываемая различными серологическими группами лептоспир, характеризующаяся многофакторностью механизмов и путей заражения, а в клинико-патогенетическом аспекте синдромами интоксикации и универсального капилляротоксикоза с преимущественным поражением почек, печени и ЦНС.

Этиологические особенности

1. Возбудитель относится к роду Leptospira, вид Leptospira interrogans

2. По антигенной структуре выделяют 200 патогенных и 60 сапрофитных серотипов

3. Патогенные серотипы по общим Аг объединяют в 25 серогрупп. В нашей стране циркулируют 13 серологических групп и 27 серотипов, в т.ч. на территории Татарстана. Серотипы: L. pomona, L. icterohaemorrhagica, L. hebdomadis, L. tarassovi, L. grippothyphosa и др.

4. Спирохетообразный спиралевидный микроорганизм с постоянной ротационной или прямолинейной подвижностью за счет завитков, которых может быть до 20. Культивируется в средах с добавлением сыворотки, но длительно, поэтому бактериологический метод используют редко.

5. Для своего выживания во внешней среде требует теплые и влажные условия (28-32°C, рН в пределах 7-7,4). В открытых водоемах и во влажной почве живут до 3 месяцев и более, в продуктах питания до 30 дней

6. In vitro доказана чувствительность лептоспир к антибиотикам пенициллинового ряда, тетрациклинам, макролидам, аминогликозидам и цефалоспоринам.

7. Патогенетические свойства микроорганизма: патогенные лептоспиры относятся к тканевым паразитам, поражающие ткани почек, печени, мышц (особенно скелетных), клетки крови, нервную ткань. Обладают рецепторной адгезивностью и при этом продуцируют экзотоксиноподобные субстанции (экстрацеллюлярные субстанции) с цитотоксическими и гемолитическими свойствами, а также выделяют факторы агрессивности: фибринолизин, плазмокоагулазу, липазу и др. Лептоспиры – эндотоксические возбудители. Эндотоксин состоит из липополисахарида, полипептидов, оказывающих пирогенное, кожно-некротическое действие, а также имеют тропность к эндотелию сосудов микроциркуляции, запуская сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и в последующем ДВС синдром.

Эпидемиологические особенности

1. Лептоспироз – облигатный зооноз

2. Источники инфекции делятся на 2 группы:

· Грызуны и насекомоядные, которые являются основным резервуаром возбудителя в природе

· Домашние животные в антропургических очагах (свиньи, у которых заболевание протекает в субклинической форме с длительным носительством, крупный и мелкий рогатый скот, лошади, собаки и пушные звери: песцы, нутрии и др.)

3. У животных заболевание протекает в хронической субклинической форме, сопровождается длительным бактерионосительством и выделением лептоспир с мочой

4. Человек, больной лептоспирозом, эпидемической опасности не представляет, т.к. нет длительного бактерионосительства

5. Механизмы, пути и факторы заражения:

· Основной механизм заражения – перкутанный через поврежденную и неповрежденную кожу и слизистые

· Фекально-оральный: водный, пищевой

6. Профессиональный характер: часто заболевают работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, ветеринары, служители вивариев, собаководы

7. Сезонность летне-осенняя, пик приходится на июль-август, спорадические случаи наблюдаются круглогодично

Клинико-патогенетические и клинико-патоморфологические аспекты

Лептоспироз – это циклически протекающий инфекционный процесс, в котором различают 5 фаз:

1. Внедрение, кратковременная бактериемия, первичная диссеминация и фиксация возбудителя в органах и тканях. Лептоспиры, обладая резко выраженной подвижностью, быстро преодолевают барьеры (кожу и слизистые ЖКТ, глаз, носа) без первичного аффекта, затем попадают в кровь и лимфу. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительная реакция не развивается. Барьерная функция регионарных лимфатических узлов выражена слабо и лептоспиры легко ее преодолевают. Концентрация лептоспир в крови быстро снижается, т.к. они в этой фазе внедряются в различные органы, возможно, на рецепторном уровне. Прежде всего, поражают паренхиматозные органы (печень, почки, селезенка, легкие и головной мозг, т.к. лептоспиры хорошо преодолевают ГЭБ). В этих органах лептоспиры накапливаются. Эта фаза соответствует инкубационному периоду, который длится примерно 14 суток (4-20 дней).

2. Вторая фаза – фаза вторичной бактериемии. Повторный выход лептоспир из органов накопления в жидкую среду, прежде всего, сосудистое русло, выделение ими токсинов и ферментов агрессии, причем их концентрация нарастает. С током крови они диссеминируют по всему организму и фиксируются в тех же органах, вызывая сенсибилизацию. Клинически – это начальный период, который длится в среднем 1 неделю. В тяжелых случаях удлиняется до 10 дней, в легких случаях сокращается до 3 дней и характеризуется синдромами интоксикации и началом развития миалгического синдрома.

3. Третья фаза соответствует второй неделе болезни – токсическая или токсемическая, соответствует разгару болезни и характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза. Морфологически от мелких диапедезных кровоизлияний в паренхиматозные органы, оболочки и ткани мозга, серозные оболочки, кожу и видимые слизистые вплоть до массивных внутренних и наружных кровотечений, связанных с синдромом ДВС. Наибольшие патоморфологические изменения происходят в следующих органах: печень, селезенка, скелетные мышцы. Печень – резкая венозное полнокровие, отек межуточного вещества с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, наличие желчных тромбов, зернистая и вакуолярная жировая дегенерация гепатоцитов со структурными изменениями их ядер. Эти изменения обуславливают увеличение размеров печени, ее болезненность и нарушение ее функций с развитием желтухи, а при тяжелой форме – острой печеночной недостаточности. Однако степень желтухи, т.е. гипербилирубинемия, определяется не только за счет токсического повреждения гепатоцитов, но и за счет гемолиза эритроцитов под воздействием гемолизинов лептоспир, что ведет к повреждению мембраны эритроцитов, что чаще связано с агрегацией форменных элементов крови при развитии синдрома ДВС, т.е. желтуха носит смешанный характер. Общий билирубин повышен как за счет прямого, так и непрямого билирубина. Лептоспироз: ОБ↑↑ = НБ↑ + ПБ↑; вирусный гепатит: ОБ↑↑↑ = НБ↑ + ПБ↑↑(↑). Почка. Ишемия коркового слоя, полнокровие сосудов мозгового слоя, периваскулярные кровоизлияния и лимфогистиоцитарная в межуточной ткани. В клубочках – стаз эритроцитов и sludge-синдром (растворы для дезинтоксикации должны быть низкомолекулярными для «расклеивания» сладжированных эритроцитов), фибриновые тромбы в них, а в просвете боуменовой капсулы скопление эозинофильных белковых масс, из-за которых возникает отек межуточной ткани, который ведет к некрозу и слущиванию эпителия проксимальных канальцев. Дистальные канальцы изменяются мало. В итоге, нарушается как фильтрационная, так и реабсорбционная функции почек. Если при ГЛПС в разгар болезни удельный вес мочи колеблется в пределах 1001-1005, то при лептоспирозе снижение наблюдается только при переходе в полиурическую фазу в пределах 1010; больше лейкоцитов (не всегда). Примечание: при грубых структурных изменениях почек поздно начатая адекватная антибиотикотерапия не влияет на исход болезни, т.к. затруднен доступ лекарственных средств в почечные структуры, где скапливаются лептоспиры. Скелетная мускулатура. Исчезновение поперечно-полосатой исчерченности, глыбчатый распад мышечных волокон, кровоизлияния и лимфогистиоцитарная инфильтраты, фокальные некротические и некробиотические процессы. Эти изменения обуславливают сильные мышечные боли, особенно в икроножных мышцах, что характерно для лептоспироза. Ведущие клинические синдромы:

· Синдром интоксикации

· Геморрагический синдром

· Миалгический синдром (функциональные пробы печени АЛТ↑ < АСТ↑↑↑, что связано с выраженным поражением скелетных мышц)

· Гепатолиенальный синдром

· Почечный синдром

· Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В этой фазе (период разгара) могут быть следующие «специфические» осложнения:

· Инфекционно-токсический шок

· Острая печеночно-почечная недостаточность, признаки той или иной недостаточности могут превалировать

· Менингиты и менингоэнцефалиты (10-35%)

· Миокардиты

· Пневмонии

4. Четвертая фаза – 3-4 недели болезни. Формирование нестерильного иммунитета, появляются в крови и нарастают специфические АТ при сохранении лептоспир в организме (в основном в почках). Клинически: стихание синдрома интоксикации, но продолжается процесс органных повреждений, т.к. лептоспиры длительно персистируют в организме.

5. Пятая фаза – заключительная. Фаза формирования стерильного иммунитета соответствует 5-6 неделям болезни, в клинике – период реконвалесценции. Формируется типоспецифический иммунный ответ, который является стойким и длительным, но не исключается реинфекция другими серотипами. IgM появляются в 4 фазу, имеют широкий спектр активности – реагируют с многими лептоспирами, затем на 5-6 неделях болезни появляются IgG, характеризующиеся типоспецифичностью и реагирующие только с гомологичными лептоспирами.

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез

2. Клинико-параклинические данные

3. Специфическая лабораторная диагностика

· В первые 5 дней:

o Метод прямой микроскопии в темном поле. Ориентировочный метод, т.к. отрицательный результат не исключает лептоспироз. Материал для забора: кровь, спинномозговая жидкость, моча, суспензия органов.

o Бактериологический метод проводится через каждые 5-7 дней в течение 2 месяцев путем микроскопии в темном поле из той культуры, которую взяли на посев

o Биологический метод. Морские свинки, крольчата, золотистые хомяки заражаются внутрибрюшинно или подкожно – экспериментальная инфекция с последующим выделением культуры бактериологическим методом или обнаружение лептоспир у умерших животных методом фазово-контрастной микроскопии. У выживших животных кровь исследуют серологически

· С пятого дня и далее проводят только серологическую диагностики:

o Реакция микроагглютинации с «музейными» штаммами в парных сыворотках с разрывом в 7-14 дней, нарастание титра не менее 3-4

o РНГА становится положительным на 9-13 день болезни. Определяется в парных сыворотках титр с 1:80 возрастает до 1:2560

o РСК

o Реакция агглютинации лептоспир

Принципы лечения

1. Патогенетический:

· Дезинтоксикация

· Дегидратация (отек головного мозга, легких)

· Коррекция нарушенного гемостаза

· Десенсибилизация

2. Этиотропная терапия:

· Если диагноз поставлен в первые 3-5 дней болезни, то применяют специфический противолептоспирозный Ig с 14 лет по 5-10 мл, курсовая доза 30 мл (проба по Безредко)

· Антибиотики: пенициллины не менее 6’000’000 ЕД в сутки, полусинтетические пенициллины; цефалоспорины III поколения, аминогликозиды per se и в сочетании с пенициллинами и цефалоспоринами; макролиды при непереносимости β-лактамов, можно комбинировать с аминогликозидами. Длительность лечения – до нормализации температуры, но не менее двух недель.