Клиническая картина. Обыкновенный псориаз.При обыкновенном псориазе папу-

Обыкновенный псориаз. При обыкновенном псориазе папу-

лы розовато-красного или насыщенно-красного цвета покрыты

рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании па-

пул последовательно возникает триада характерных феноменов:

✧ стеариновое пятно;

✧ терминальная пленка;

✧ точечное кровотечение — феномен Ауспитца или «кро-

вяной росы» Полотебнова).

В клинической картине псориаза различают прогрессирую-

щую, стационарную и регрессирующую стадии. Наиболее харак-

терные признаки прогрессирующей стадии:

✧ венчик периферического роста, появление новых папул

на местах травматизации (феномен Кебнера), наличие

анемичной зоны вокруг высыпаний, интенсивное шелу-

шение;

✧ в стационарной стадии чешуйки занимают всю поверх-

ность папул или бляшек;

✧ в регрессирующей стадии наблюдается уплощение папул

и бляшек, прекращается шелушение и формирование

псевдоатрофического ободка Воронова.

Высыпания могут существовать длительно, но чаще обостре-

ние чередуется с периодами клинической ремиссии. Обострения

чаще возникают в зимний период, реже — в летний. С течением

времени эта зависимость может изменяться в ту или иную сторо-

ну (недифференцированный псориаз).

Описано сочетание псориаза с другими дерматозами: синдро-

мом Вернера, болезнью Реклингхаузена, пемфигоидом, герпети-

формным дерматитом Дюринга.

Под влиянием провоцирующих факторов может возникнуть

обильная сыпь с множеством папулезных элементов, как пра-

вило, мелких, отечных, располагающихся на всей поверхности

кожи с предпочтительной локализацией на коленных и локтевых

суставах, волосистой части головы, пояснично-крестцовой обла-

сти. У некоторых больных высыпания располагаются преимуще-

ственно на сгибательных поверхностях конечностей. Описаны

сочетания псориаза красной каймы губ и слизистой оболочки

рта у 1% больных.

Для псориаза характерны симметричность поражения, склон-

ность высыпаний к периферическому росту и слиянию в бляшки

различных очертаний, которые могут быть изолированными,

небольшими или крупными и, в свою очередь, сливаться, зани-

мая обширные участки кожи. Возможно одностороннее, зостери-

формное расположение бляшек. Иногда образуются очаги пора-

жения с фигурными очертаниями: кольцевидные, дугообразные,

486 Раздел V • Частная дерматовенерология

серпигинозные, «географические». При длительном существова-

нии бляшек, расположенных в области поясницы и ягодиц, про-

цесс может завершиться усилением инфильтрации и ярковыра-

женной воспалительной реакцией экссудативного характера с

папилломатозно-бородавчатыми разрастаниями (psoriasis verrucosa),

чаще наблюдаемыми у лиц с избыточной массой тела.

Бородавчатый псориаз также может сформироваться под

влиянием пиококковой инфекции, нерациональной наружной

терапии и других факторов. В ряде случаев наблюдают линейно

расположенные веррукозные очаги в комбинации с типичными

псориатическими высыпаниями или без них. Повышенная экс-

судация приводит к изменению серебристого оттенка чешуек на

желтовато-серый. Чешуйки склеиваются в корочки, плотно при-

легающие к поверхности бляшек (psoriasis exudativa).

Себорейный псориаз чаще начинается с волосистой части

головы и распространяется на другие «себорейные» зоны. У лю-

дей с жирной или смешанной себореей процесс длительно может

быть изолированным. В типичных случаях заболевание прояв-

ляется наличием эритематозных, шелушащихся бляшек, распро-

страняющихся на соседние участки гладкой кожи головы и лица.

Процесс может распространиться на область грудины, спины у

склонных к себорейным реакциям. Феномены псориаза не так

выражены, как в зоне обычных проявлений. По некоторым дан-

ным, у больных себорейным псориазом чаще обнаруживают на-

рушения липидного и углеводного обмена.

Псориаз складок наблюдают главным образом у детей или

пожилых людей, страдающих сахарным диабетом. Очаги чаще

располагаются в подмышечных впадинах, под молочными же-

лезами, вокруг пупка, в ягодичной складке и области промежно-

сти. Шелушение обычно незначительное или отсутствует, очаги

резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенного красного

цвета, иногда слегка влажная и мацерированная. В глубине скла-

док, чаще под молочными железами и в заушной области, могут

возникать трещины. Псориатические высыпания на половых ор-

ганах могут быть единственным проявлением болезни. Распола-

гаясь на головке полового члена и внутренней поверхности край-

ней плоти, на малых половых губах, они напоминают обычный

баланопостит или вульвит, отличаясь большей инфильтрацией,

резкими границами, менее яркой окраской и меньшей степенью

воспаления.

Псориаз ладоней и подошв может проявляться в виде изо-

лированного поражения. Возникает чаще у лиц, занятых физиче-

ским трудом, а также при обострении заболевания. Проявляется

в виде сливающихся типичных папулезно-бляшечных очагов,

нередко с наличием болезненных трещин, а также пустулезных

высыпаний на фоне эритематозно-сквамозных, резко отграни-

Глава 38 • Псориаз 487

ченных бляшек, расположенных преимущественно в области

тенара и свода стопы. Феномены терминальной пленки и точеч-

ного кровотечения воспроизводятся с трудом.

Один из частых симптомов псориаза — поражение ногтевых

пластинок, чаще на пальцах кистей в виде наперсткообразной

дистрофии. Иногда наблюдаются деформации ногтевых пла-

стинок, ломкость свободного края, изменение окраски ногтя,

поперечные и продольные бороздки, онихолизис, подногтевые

кровоизлияния. Чаще всего поражение ногтей встречается при

артропатическом и пустулезном псориазе, однако оно не всегда

отражает тяжесть течения болезни — выраженные ониходистро-

фии обнаруживают даже у больных с ограниченным псориазом.

Псориатическая эритродермия чаще возникает при избы-

точной инсоляции [применение ультрафиолетового облучения

(УФО) в прогрессирующей стадии псориаза]; после нерацио-

нальной терапии с использованием раздражающих средств (мази

Вилькинсона), антималярийных препаратов, прокаина, бензилпе-

нициллина; после быстрой отмены глюкокортикоидов. Вся кожа

становится ярко-красного цвета, развиваются отек, инфильтра-

ция различной степени, возникает обильное крупно- и мелкопла-

стинчатое, реже — отрубевидное шелушение. Зуд нередко бывает

сильным. Изменяется общее состояние (слабость, недомогание,

снижение аппетита, повышение температуры тела), при длитель-

ном течении нередко развиваются признаки сердечной недоста-

точности, гипоальбуминемия, анемия, гипотрофия мышц, нару-

шаются функции почек и печени. Может значительно снизиться

потоотделение, возникает обезвоживание; отмечают увеличение

периферических лимфатических узлов, выпадение волос; часто в

патологический процесс вовлекаются суставы. Считают, что при

обычном псориазе в случае развития эритродермии клинически

выраженные изменения в суставах наблюдают примерно у 5–7%

больных.

Популяционная частота псориатического артрита состав-

ляет около 0,1%. Характерными признаками его считают нали-

чие моно- и олигоартрита дистальных межфаланговых суставов,

мутилирующий артрит, асимметричность поражения, синюшно-

багровую окраску кожи над пораженными суставами, периарти-

кулярные явления, частое вовлечение в патологический процесс

позвоночника, отсутствие подкожных узелков. При рентгеноло-

гическом исследовании различные изменения костно-суставного

аппарата обнаруживают у большинства больных без клиниче-

ских признаков поражения суставов. Наиболее часто это око-

лосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты,

кистозные просветления костной ткани, реже — эрозии костей.

Чаще артропатический псориаз развивается у лиц молодого воз-

раста, нередко и у детей, заболевание несколько чаще наблюдают

488 Раздел V • Частная дерматовенерология

у мужчин. Причины поражения суставов до сих пор не выясне-

ны. Считают, что важную роль играют генетические факторы,

иммунные нарушения и прежде всего аутоиммунные реакции на

коллаген, особенно типа 2. Нельзя не учитывать влияние и таких

факторов, как нерациональное лечение глюкокортикоидами, на-

личие инфекции, включая хламидийную, бактериальную и др.

В 80% случаев наблюдают одновременное обострение кожных

и суставных проявлений псориаза. Характер кожных высыпаний

не отличается от наблюдаемых при обыкновенном псориазе,

однако существуют некоторые особенности: сыпь чаще распо-

ложена на дистальных фалангах и сгибательных поверхностях

конечностей, склонна к экссудации и пустулизации, резистент-

на к терапии; также наблюдается поражение ногтей, вплоть до

онихолизиса. Вероятность развития артропатии наибольшая при

пустулезном псориазе и эритродермии, но тяжело протекающие

суставные изменения нередки и при сравнительно ограниченных

высыпаниях.

Пустулезный псориаз может проявляться в виде генерали-

зованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающих-

ся в области ладоней и подошв. Пустулы стерильны, хотя неко-

торые авторы у отдельных больных обнаруживают S. aureus. Как

указывалось выше, к собственно пустулезному псориазу относят

только формы, развившиеся на фоне обычного псориаза. Гене-

рализованный псориаз этого типа впервые описал L. Zumbusch

(1910). Возникновению пустулезного псориаза способствуют

инфекции, стрессовые воздействия, гормональные нарушения (в

том числе вызванные приемом пероральных контрацептивов),

быстрая отмена глюкокортикоидов, нерациональная наружная

терапия, применение при лечении прогрессирующей стадии

обыкновенного псориаза антималярийных или антибактериаль-

ных препаратов.

Генерализованный пустулезный псориаз протекает тя-

жело: возникают лихорадка, недомогание, разбитость; в общем

анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. На фоне

яркой эритемы как в зоне бляшек, так и на ранее неизмененной

коже приступообразно появляются мелкие поверхностные пу-

стулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью. Вначале

разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличи-

ваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки

кожи, и псориатические бляшки перестают быть различимыми.

Поверхностные слои эпидермиса слившихся пустул отслаивают-

ся в виде «гнойных озер»; может развиться эритродермия.