Лечение гемолитических шоков

1. Прекратить трансфузию.

2. Начать быстрое, струйное вливание противошоковых растворов (полиглюкин, рефортан, перфторан) и кристаллоидов (дисоль, трисоль, квинтасоль и др.) объемом 3000-5000 в ближайшие 6-12 часов в зависимостиот тяжести шока.

3. Наркотические анальгетики – промедол, морфин, фентанил в/вено, иногда с масочным закисно-кислородным наркозом.

4. Паранефральная двусторонняя новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому и стимуляция диуреза, форсированный диурез.

5. Со 2-3-х суток – гемодиализ (искусственная почка)

Анафилактический (аллергический) шок. Развивается на фоне трансфузии или в ближайшие часы. Типичная клиника шока дополнена выраженными аллергическими признаками: ларинго- и бронхоспазмом, удушьем, локальными отёками Квинке, крапивницей, экземой. Лечение – аналогичное противошоковое, дополненное введением больших доз преднизолона (300 мг и более).

Септический шок. Развивается при переливании любых сред, содержащих инфекционный агент (нарушение правил хранения компонентов и препаратов крови). В основе лежит одномоментное попадание в кровеносное русло реципиента патогенной инфекции. Снижается АД, появляется тахикардия, оттенок кожи землистый, температура тела 39-40ºС с ознобом. Протекает в средней или тяжёлой форме. Лечение: стандартное противошоковое, плюс большие дозы антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. Диагностика: бактериальный посев крови (результаты – на 5-7 сутки).

Синдром массивной гемотрансфузии: развивается после объемных переливаний эритроцитарной массы. Образующиеся эритроцитарные агрегаты и микросгустки обтурируют микроциркуляторное русло в лёгочной ткани, что приводит к множественным микротромбозам и микроинфарктам лёгких. В клинике: картина шока, снижение АД, тахикардия, дыхательная недостаточность, одышка с явлениями гипоксии, акроцианоз. Диагностика: рентгенография легких – симптом «снегопада». Лечение: к противошоковым мероприятиям добавляют антикоагулянты (гепарин) и, часто, – ИВЛ.

Цитратный шок. Возникает при трансфузиях нескольких гемоконов компонентов крови с консервантом – цитратом натрия или глюгциром. В профилактике и лечении – в/венное введение препаратов кальция по 10 мл на каждый гемокон.

5.КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ.

Кровезаменители - лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.

Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия.

I. Гемодинамические кровезаменители, производные:

1. желатина;

2. декстрана;

3. гидроксиэтилкрахмала;

4. полиэтиленгликоля

Гемодинамические кровезамещающие жидкости производят главным образом на основе полимера глюкозы декстрана и желатины. К первым относят полиглюкин (молекулярная масса 60000 ± 10000), реополиглюкин (молекулярная масса 35000 ± 5000), выделенные кислотным гидролизом с последующим фракционированием, а также рондекс (молекулярная масса 65000 ± 5000), полученный радиационным методом. Реополиглюкин поддерживает кровяное давление на протяжении 6 ч, полиглюкин — в течение 1 сут., затем они постепенно выводятся из организма. Благодаря высоким коллоидно-осмотическим свойствам полиглюкин и рондекс при струйном введении восстанавливают кровяное давление у больных при значительной кровопотере, травматическом и ожоговом шоке. Реополиглюкин применяют при нарушении микроциркуляции, для профилактики операционного и лечения ожогового и травматического шока, при нарушении артериального и венозного кровообращения, для лечения тромбозов и тромбофлебита, эндартериита, при оперативных вмешательствах на сердце, сосудах, перитоните, панкреатите. В качестве противошокового препарата реополиглюкин уступает полиглюкину, т. к. быстрее выводится из организма.

II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:

1. низкомолекулярного поливинилпирролидона;

2. низкомолекулярного поливинилового спирта.

Данная группа препаратов представлена низкомолекулярным поливинилпирролидон, поэтомy их молекулярная масса меньше, чем у гемодинамических растворов, - 30 000 - 40 000 Да. Помимо поливинилпирролидона в состав растворов входят ионы магния, калия, кальция, натрия и хлора.

В основе дезинтоксикационного действия гемодеза и близких к нему низкомолекулярных поливинилпирролидонов лежит способность «связывать» на своей поверхности токсины, циркулирующие в плазме крови. Помимо этого гемодез увеличивает объемную скорость почечного кровотока, повышает клубочковую фильтрацию, т.е. стимулирует диурез, что в свою очередь также способствует быстрому выведению токсинов из организма.

III. Препараты для парентерального питания:

1. белковые гидролизаты;

2. смеси аминокислот;

3. жировые эмульсии;

4. углеводы и спирты

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

1. солевые растворы;

2. осмодиуретики.

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления винтерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологическиесвойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости винтерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстропокидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9% раствор хлорида натрия. Выпускают в герметически укупоренных флаконах или готовят в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его при шоке и кровопотере незначительна. Применяют,в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошоковогодействия.

Раствор Рингера- Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9г, гидрокарбоната натрия0,2 г. хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. 1 Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока. кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия.

Лактасол. Состав препарата хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция0,16 г, хлорида магния 0,1 г. лактата натрия 3,36 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме вгидрокарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния, организма и улучшению гемодинамики.

В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% растворгидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трисамина.

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

Переносчики кислорода - препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.

1. растворы гемоглобина;

Из модифицированных растворов гемоглобина используется геленпол - лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина эритроцитов человека, содержащее вспомогательное вещество декстрозу, аскорбиновую кислоту и натрия хлорид. Раствор геленпола обратимо связывает кислород в легких, транспортирует его в связанном состоянии и отдает клеткам в капиллярах тканей.

Перед применением содержимое флакона растворяют, прибавляя раствор натрия хлорида 0,9% до 400 мл. Перед началом инфузии необходимо обязательно провести биологическую пробу. Недопустимо длительное хранение препарата в растворенном виде. При острой массивной кровопотере геленпол вводят внутривенно капельно или струйно до 25-30 мл/кг. Препарат противопоказан при тромбоэмболических осложнениях, гипергидратации, выраженных нарушениях функции почек.

2. эмульсии перфторуглеродов

В последние годы созданы и используются искусственные переносчики кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений - фторуглеродов (ПФС). К ним относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде. Чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активные вещества (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, до 40-50% на единицу объема, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. Эмульгированный препарат, содержащий 20% фторорганического соединения, может растворять до 10 об. % кислорода.

Перфторан - препарат, представляющий собой 10 % эмульсию на основе перфторорганических соединений с газотранспортной функцией. Кислородная емкость эмульсии при 760 мм рт. ст. составляет 7 об. %, осмоляльность - 280-310 мосм/кг Н2О, рН=7,2-7,8.

Перфторан обладает полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышает кислородный транспорт крови, является мембраностабилизатором, улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию, восстанавливает центральную гомодинамику, обладает отчетливым протекторным действием на миокард, сорбционными и диуретическими свойствами.

Перфторан рекомендуется применять в качестве кровезаменителя с функцией переноса кислорода и углекислого газа, как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии), нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии). Его также можно применять для лаважа легких, промывания гнойных ран, брюшной и других полостей

VI. Инфузионные антигипоксанты:

1. растворы фумарата;

2. растворы сукцината.

Инфузионные антигипоксанты - препараты на основе янтарной или яблочной кислот. Соли янтарной кислоты способствуют уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза различного происхождения. Такой эффект связывают с увеличением синтеза АТФ, торможением гликолиза и усилением глюконеогенеза. Сукцинат положительно влияет на оксигенацию внутриклеточной среды, стабилизирует структуру и функцию митохондрий, является индуктором синтеза некоторых белков, влияет на ионный обмен в клетке.

Отечественный препарат мафусол - гиперосмоляльный электролитный раствор. Фумарат натрия, входящий в его состав, предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического обмена в клетке, способствует устранению ацидоза. Гиперосмоляльность препарата препятствует дегидратации тканей, вызывает постинфузионную гемодилюцию уменьшение вязкости крови, улучшает ее реологические свойства. Инфузии мафусола оказывают гемодинамическое, диуретическое действие.