Двигательная активность

Если больной совершает спонтанные движения, дотрагивается до лица, перекрещивает ноги, зевает, чихает, то угнетение сознания неглубоко. Наоборот, открытые глаза, полуоткрытый рот свидетельствуют о глубокой коме. Следует обратить внимание, симметричны ли движения больного, нет ли у него судорожных подергиваний.

При комах нередко наблюдаются:

а) Астериксис (порхающий тремор) — размашистые быстрые колебательные подергивания в дистальных отделах конечностей. В состоянии комы астериксис можно обнаружить, если фиксировать обе стопы и сдвигать их вверх, сгибая бедра, — при этом становятся заметными быстрые приводящие и отводящие движения бедер.

Астериксис связан с пароксизмальным падением тонуса в мышцах, участвующих в поддержании определенной позы («негативная» миоклония).

б) Мультифокальная миоклония проявляется отрывистыми неритмичными подергиваниями в различных группах мышц, преимущественно в мышцах лица и проксимальных отделов конечностей, которые появляются на фоне умеренного угнетения сознания.

Астериксис и мультифокальная миоклонии обычно наблюдаются при диффузном поражении головного мозга. Об этом может также свидетельствовать двусторонняя мышечная ригидность.

в) Декортикационная ригидность характеризующаяся сгибанием и приведением руки (рук) и разгибанием ноги (ног) и указывает на высокое повреждение — в белом веществе мозга, внутренней капсуле или таламусе.

Двусторонняя декортикационная ригидность — это по существу двусторонняя спастическая гемиплегия.

Подчеркнутое разгибательное положение рук и легкое сгибание ног наблюдается при поражении приблизительно в области вестибулярных ядер.

Повреждение ниже этого уровня ведет к мышечной гипотонии и устранению всех поз и движений. Кома при этом обычно глубокая (атоническая кома).

г) Децеребрационная ригидность включает в себя опистотонус, сжатые челюсти и резко выпрямленные конечности с внутренней ротацией плеча и подошвенным сгибанием стопы. Эта характерная поза наблюдается при различных поражениях: при сдавление среднего мозга грыжей височной доли, при процессах текущих в задней черепной ямке, при гипоксии и гипогликемии; редко — при печеночной коме и выраженной интоксикации.

Декортикационная ригидность и децеребрационная ригидность могут меняться при пассивных или активных движениях головы, т. е. при раздражении лабиринтов или проприорецепторов шеи. Разгибание и пронация рук и вытягивание ног, свидетельствует о поражении верхних отделов ствола.

Разгибание рук с минимальным сгибанием ног или гипотонией в ногах указывает на вовлечение в патологический процесс средних отделов ствола, при более низком поражении отмечается диффузная гипотония.

Декортикационная или децеребрационная позы — всегда признак тяжелого поражения мозга.

д) Паралич (парез, плегия) указывает на первичное повреждение головного мозга или пирамидных путей, но выявить его у больного в коме бывает непросто. О гемипарезе могут свидетельствовать: одностороннее отсутствие или ослабление спонтанных и рефлекторных движений, ротация стопы кнаружи, асимметрия мышечного тонуса. Если руки больного поднять вверх и отпустить, то парализованная рука упадет быстрее и «безвольнее», чем здоровая, а парализованная нога, согнутая

в колене, быстрее выпрямится, скользя по постели (проба Барре). Значение имеет и асимметрия сухожильных рефлексов, но в первые часы рефлексы на стороне гемипареза могут быть нормальными или сниженными, и лишь спустя несколько дней развивается гиперрефлексия.

Паралич мимической мускулатуры, асимметрия лица, сглаженность носогубной складки и феномен «парусящей» щеки — важный диагностический признак, но на практике часто приходится сталкиваться с его гипердиагностикой, поэтому его всегда нужно оценивать в контексте других признаков.

Типичным симптомом является снижение мышечного тонуса парализованных конечностей в острой стадии инсульта - симптом ротированной кнаружи стопы. (симптом Боголепова). На стороне парализованных конечностей не полностью сомкнуты веки, выявляются сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, во время дыхания щека совершает движения с большей амплитудой («парусит»).

Из симптомов, обусловленных церебральным очагом, следует отметить фокальные судороги в отдельных мышцах половины лица, конечностей.

При поражении мозгового ствола ниже уровня вестибулярных ядер развивается диффузная мышечная гипотония с полным отсутствием движений наряду с глубоким угнетением сознания (атоническая кома).