По специальности 060101 - Лечебное дело

(очная форма обучения)

Красноярск

УДК 616-008.6(075.8)

ББК 54.1

И 90

История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней: учеб.-метод. пособие для самостоят. работы студентов IV-VI курсов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. И.В. Демко, О.А. Штегман, Н.Ю. Павлова [и др.]; под ред. И.В. Демко. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2014. – 45 с.

Составители: профессор, д.м.н. Демко И.В., доцент, д.м.н. Штегман О.А., доцент, доцент, д.м.н. Собко Е.А., доцент, к.м.н. Кузнецова Е.Ю., доцент, к.м.н. Павлова Н.Ю., доцент, к.м.н. Панченко Т.Л., доцент, к.м.н. Осетрова Н.Б., ассистент, к.м.н. Чернова А.А., ассистент, к.м.н. Крапошина А.Ю., ассистент Соловьева И.А., ассистент, к.м.н. Чубарова С.В., ассистент, к.м.н. Путинцева И.В., ассистент, к.м.н. Вырва П.В., ассистент Бахтина В.И., ассистент, к.м.н. Дудина М.А., ассистент, к.м.н. Пелиновская Л.И.

История болезни – основной медицинский документ для работы врача, который имеет лечебное, научно-практическое, юридическое и педагогическое значение. В учебно-методическом пособии представлен алгоритм написания истории болезни, включающий всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных. Издание предназначено для студентов 4-6 курсов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело.

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, проректор по научной работе Петрова М.М.

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №1, проректор по учебной работе Никулина С.Ю.

Учебно-методическое пособие утверждено и рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим советом КрасГМУ от

«» 2014г.

КрасГМУ

ОГЛАВЛЕНИЕ

АННОТАЦИЯ
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДНЕВНИК
ЭПИКРИЗ
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГЕМАТОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В РЕВМАТОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В НЕФРОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ПРОФПАТОЛОГИИ

Аннотация к методическим рекомендациям «История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней»

История болезни – это важнейший медицинский и юридический документ. История болезни составляется на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице.

Впервые схема истории болезни была предложена М.Я. Мудровым, он разработал учение, в котором сформулировал ряд общих клинических идей.

М.Я. Мудров доказывал, что болезнь не ограничивается поражением одного органа, а охватывает в том или ином виде весь организм. Им разработан детальный расспрос больного, развитый впоследствии московской терапевтической школой.

В 1929 году Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждениях форму по написанию истории болезни, а так же правила заполнения данного документа.

История болезни имеет лечебное, юридическое, научно-практическое и педагогическое значение.

Лечебное: в истории болезни описывается план лечения и обследования больного, на основании чего выполняются диагностические и лечебные мероприятия.

Юридическое: Контролирующие или судебные органы, при необходимости, могут оценить полноту, правильность и своевременность диагностических и лечебных мероприятий.

Научно-практическое: Первичный материалдля изучения этиологии, патогенеза, особенности течения заболевания, динамики лечения. Используется для разработки и проведения профилактических мероприятий, дополнительных схем лечения.

Педагогическое: Воспитать у студента и молодого клинициста определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать пациентов, анализировать полученные сведения, проводить дифференциальную диагностику и выставлять диагноз, составлять план лечения и давать рекомендации.

Написание истории болезни требует от студента активного изучения научной литературы по определенному заболеванию, умение обобщать полученные знания, касаемые этиологии, патогенеза, методам диагностики и лечения, а также обобщить свои наблюдения после осмотра и динамического наблюдения за пациентом.

Цель написания истории болезни – всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных.

Профессор Демко И.В. и коллектив авторов.

«Ни знание предмета своего исследования, ни мощь твоих инструментов, ни обширность твоих планов никогда не смогут заменить оригинальность твоей мысли и зоркости твоего наблюдения»

Ганс Селье

«Врач – это весь видение, весь слух и весь мышление»

Ксенофан

История болезни – это основной медицинский документ, заполняемый врачом на больного, находящегося в стационаре. Основные разделы этого документа: паспортная часть, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективный статус, представление о больном, включающее план обследования и лечения, дневник курации, этапные эпикризы и выписной эпикриз. В истории болезни накапливаются данные лабораторных и инструментальных методов исследования, которые тщательно изучаются и анализируются лечащим врачом, фиксируются осмотры заведующего отделением, сотрудников кафедры – ассистентов, доцентов, профессоров, консультации специалистов другого профиля.

Рассмотрим более подробно каждый из разделов истории болезни.