Лечение. По мере развития акушерско-гинекологической науки, эндокринологии, биохимии совершенствовались и подходы к лечению эндометриоза

По мере развития акушерско-гинекологической науки, эндокринологии, биохимии совершенствовались и подходы к лечению эндометриоза.

Можно отметить несколько этапов в эволюции медикаментозного ле­чения данного заболевания. Один из них — лечение эндометриоза псев­добеременностью. Сегодня уже известно, что в эндометриоидной ткани имеется более низкая концентрация рецепторов гормонов в сравнении с нормальным эндометрием, и, соответственно, различие ответов на лечение вполне ожидаемо: ответ эндометрия на лечение не может совпадать с отве­том эндометриоидной ткани. Хотя у некоторых пациенток с эндометриозом могут уменьшаться симптомы заболевания или происходить восстановление репродуктивной функции после лечения. Эти наблюдения не свидетель­ствуют об излечении эндометриоза псевдобеременностью. Помимо того, с позиций этой концепции кажется странным, что 9 месяцев беременности не приводят к полному некрозу эндометрия, следовательно, беременность не является методом лечения заболевания.

Другой способ — лечение эндометриоза псевдоменопаузой. Псевдомено­пауза не может точно воспроизвести состояние менопаузы. Менопауза, как известно, сопровождается низким уровнем эстрогенов и высокими концен­трациями гонадотропинов, в то время как даназол и агонисты рилизинг- гормонов подавляют продукцию эстрогенов яичниками путём сокращения выброса питуитарных гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Таким образом, это лишь неполноценная псевдоменопауза.

Различают оперативные и консервативные способы лечения эндоме­триоза. Последние делятся на гормональные и негормональные. Наилуч­шие результаты достигаются при комплексной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае проводится индивидуально и зависит от возраста больной, семейного положения, заинтересованности в беременности, локализации эндометрио- идного процесса, степени его распространения, тяжести клинического тече­ния заболевания, характера и степени эндокринно-иммунных нарушений, а также чувствительности ткани эндометриоидных очагов к гормональной терапии, которая обусловлена их гистологическим строением и рецепцией гормонов. Лечению предшествует обязательное обследование с целью ис­ключения онкологических заболеваний.

Патогенетически обоснованная комплексная терапия больных эндо­метриозом должна предусматривать: приём высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональ­ной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррекцию; вита­минотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликвидацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормализацию функции щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатикоадреналовой систем, гонадотропной функции гипофиза; улучшение гемодинамики органов мало- го таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологи­ческих нарушений, лечение сопутствующей патологии.

Показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндоме- триозом служат:

· аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопрово­ждающаяся гиперплазией миометрия;

· внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процесса­ми яичников и (или) предраком эндометрия;

· отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в те­чение трёх месяцев;

· наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хрониче­ский гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь;

· сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболева­ниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмеша­тельства.

Объём хирургического вмешательства определяется возрастом пациент­ки, состоянием её репродуктивной функции, шейки матки и яичников.

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохра­нении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или её экстирпацию.

Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.

Патогенетическое обоснование медикаментозной терапии эндо­метриоза. Антиэндометриоидные препараты представляют собой анти­гормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях — от гипоталамуса до органов-мишеней. Это действие осуществляется:

· путём торможения биосинтеза эндогенных гормонов;

· нейтрализацией влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител;

· непосредственным конкурентным вмешательством на уровне клеток- мишеней посредством блокады рецепторов последних.

Звенья патогенетического воздействия при лечении эндометриоза:

· коррекция иммунных нарушений;

· воздействие на антиоксидантную систему;

· подавление синтеза простагландинов;

· активация функции печени и поджелудочной железы;

· нейротропное воздействие;

· применение гормональных препаратов.

· Среди широкого спектра гормональных препаратов, используемых в клинической практике для лечения генитального эндометриоза, необходимо выделить следующие группы: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контра­цептивы);

· прогестагены;

· антиэстрогены;

· антипрогестины;

· ингибиторы гонадотропинов;

· агонисты гонадолиберинов.

Эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы). Препа­раты данного класса представляют комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и прогестерона. В зависимости от содержания синтетических стероидов в препарате выделяют ОК с монофазным (ригевидон, антеовин) и многофазным (три-регол) действием.

Прогестагены. «Чистые» гестагены — синтетические соединения, ко­торые по химической структуре и механизму действия на репродуктивную систему идентичны природному прогестерону, делятся на 2 группы:

1. дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон;

2. производные 19-нортестостерона — норэтинодрел, норэтистерон, нор- гестрел, левоноргестрел.

Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и про- гестеронсвязывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, т. е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действиями.

Доза прогестагенов, необходимая для лечения эндометриоза, зависит от типа лекарственного вещества и тяжести патологического процесса. Так, ди- дрогестерон, линестренол, норэтистерона ацетат назначают по 5—10 мг/сут с 5-го по 25-й день или с 16-го по 25-й день менструального цикла; оптималь­ная доза медроксипрогестерона ацетата — 30—50 мг/сут при пероральном приёме или внутримышечно — 150 мг депонированного вещества каждые 2 недели.

Антиэстрогены — нестероидное соединение, обладающее агонистиче- ским и антагонистическим действиями по отношению к эстрогенам. Ан- тиэстрогенный эффект тамоксифена связывают с блокированием эстроген- зависимых рецепторов в клетках-мишенях, а также подавлением синтеза простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов.

Антипрогестины. Гестринон — синтетический стероид, идентичен по химической структуре природным стероидам. Это норстероид 3-го поко­ления, обладающий не только антигестагенным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным действиями. Антипрогестиновый эффект гестринона заключается в блокаде взаимосвязей между эндогенным прогестероном и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях, так как он воздействует преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осущест­вляется блокада. Ингибиторы, гонадотропинов. Фармакологический эффект даназола про­является в развитии искусственной псевдоменопаузы.Антигонадотропное действие препарата заключается в блокаде пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции. Пре­парат также подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность. Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стерои­ды, а также отделяет от последнего тестостерон, увеличивая таким образом концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тормозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронза- висимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секре­торную активность эндометриальных (или эндометриоподобных) желёз. Его оптимальная доза — 400 мг/сут.

Побочные эффекты препарата обусловлены преимущественно его андро- генным влиянием.

Агонисты гонадолиберинов гормона. Применение синтетических агони- стических аналогов рилизинг-фактора гонадотропного гормона (таких как дехапептил, золадекс, синарел) приводит к развитию медикаментозной «кастрации».

Лечение эндометриоза данными препаратами является проблематичным и остаётся на стадии дальнейшего изучения.

Критерии выбора гормональной терапии при эндометриозе. Нор­мальное протекание процессов в репродуктивной системе обеспечивается целостностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и наличием определённых соотношений между её отдельными звеньями. Известно, что в гипоталамусе, помимо специфических ядер, проецирующихся в основном на аденогипофиз и отличающихся способностью к нейрокринии, имеются неспецифические образования, которые обеспечивают координацию респира­торных, кардиоваскулярных и психоэмоциональных реакций. Деятельность тех и других гипоталамических ядер находится в тесной взаимосвязи.

В последние десятилетия для лечения эндометриоза используются гор­мональные препараты, которые путём избирательного воздействия на раз­личные уровни репродуктивной системы вызывают их угнетение и способ­ствуют регрессии эндометриоидных гетеротопий. Следовательно, выключе­ние любого звена репродуктивной системы может привести к нарушениям в целостной деятельности гипоталамуса, что влечёт за собой изменение взаимоотношений в эмоциональной, вегетативной, обменно-эндокринной, соматической системах и появление психовегетативных расстройств.

При наличии гиперпластических процессов в молочных железах исклю­чаются препараты, содержащие эстрогенный компонент. Ведение больных согласовывается с маммологом. При многих клинических ситуациях проводится комплексное лече­ние эндометриоза. Часто эндометриоз сочетается с гиперпролактинемией. В этом случае эффективно применение тамоксифена (цитозониума) по 10 мг ежедневно в течение 6—9 месяцев одновременно с парлоделом по 2,5 мг ежедневно в первые 3 месяца. При сочетании эндометриоза с миомой мат­ки и гиперпролактинемией рекомендуется приём тамоксифена по 10 мг ежедневно — 9—12 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг ежеднев­но — 6 месяцев, под контролем концентрации пролактина в сыворотке крови. Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов цитоплазмы клеток эндометриоидных очагов.

Назначению медикаментозных средств должна предшествовать психо­терапия. Приём седативных средств (препаратов брома, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (тазепама) рекомендуется в конце 2-й фазы цикла на протяжении 2—5 дней.

Обязательным компонентом комплексной терапии больных эндометрио­зом является использование радоновых вод, которые оказывают противо­воспалительное, обезболивающее и рассасывающее действия, нормализуют гормональную функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, благоприятно влияют на функцию ЦНС и способствуют устранению невро­логических проявлений и последствий эндометриоза.

Широкое распространение получило применение импульсного магнит­ного поля, создаваемого специальными аппаратами. Его применение суще­ственно улучшает гемоциркуляцию в органах малого таза, оказывает нор­мализующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

Из ферментных препаратов используют лидазу, ронидазу, химотрипсин, химопсин. Все ферментные препараты можно назначать в виде электрофо­реза, внутримышечно или подкожно.

В комплексном лечении эндометриоза широко используется витами­нотерапия: ретинол (витамин А), тиамин (витамин В!), пиридоксин (ви­тамин В₆), аскорбиновая кислота и витамин К. Витамин А применяют по 200 ООО МЕ ежедневно во второй половине менструального цикла в течение 2—3 месяцев. Витамин В_х рекомендуется принимать по 5—10 мг 3 раза в день в первой половине менструального цикла на протяжении 3 месяцев. Витамин В₆ применяется по 2 мг 2 раза в день внутрь или по 1 мл 5 % -ного раствора внутримышечно курсами по 10—14 дней. Витамин С назначают в дозе 500 мг 2 раза в день во 2-й фазе менструального цикла в течение 3 месяцев. Витамин К рекомендуется при менометроррагиях в первые 2 дня менструального цикла по 0,015 г 2 раза в день.