А. Серозные опухоли
1. Доброкачественные:
а) цистаденома и папиллярная цистаденома;
б) поверхностная папиллома;
в) аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
а) цистаденома и папиллярная цистаденома;
б) поверхностная папиллома;
в) аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная ци- стаденокарцинома;
б) поверхностная папиллярная карцинома;
в) злокачественные аденофиброма и цистаденофиброма. Б. Муцинозные опухоли.
1. Доброкачественные:
а) цистаденома;
б) аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности).
3. Злокачественные:
а) аденокарцинома и цистаденокарцинома;
б) злокачественные аденофиброма и цистаденофиброма. В. Эндометриоидные опухоли.
1. Доброкачественные:
а) аденома и цистаденома;
б) аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
а) аденома и цистаденома;
б) аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) карцинома:
I. аденокарцинома;
II. аденоакантома;
III. злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма;
б) эндометриоидная стромальная саркома;
в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерол огичные.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.
1. Доброкачественные: аденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности).
3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.
Д. Опухоли Бреннера.
1. Доброкачественные.
2. Пограничные (пограничной злокачественности).
3. Злокачественные.
Е. Смешанные эпителиальные опухоли.
1. Доброкачественные.
2. Пограничные (пограничной злокачественности).
3. Злокачественные.
Ж. Недифференцированная карцинома. 3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
II. Опухоли стромы полового тяжа.
Гранулёзо-стромальноклеточные опухоли.
Гранулёзоклеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная).
Группа теком-фибром:
а) текома (доброкачественная, злокачественная);
б) фиброма;
в) неклассифицируемые.
Смешанные.
Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.
1. Высокодифференцированные:
а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли;
б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена);
в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;
г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток.
2. Промежуточной (переходной) дифференцировки.
3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).
4. С гетерологическими элементами.
B. Гинандробластома.
Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.
IV. Герминогенные опухоли.
A. Дисгерминома.
Б. Опухоль эндодермального синуса.
B. Эмбриональная карцинома. Г. Полиэмбриома.
Д. Хорионэпителиома. Е. Тератомы.
1. Незрелые.
2. Зрелые:
а) солидные;
б) кистозные:
I. дермоидная киста;
II. дермоидная киста с малигнизацией.
3. Монодермалъные (высокоспециализированные):
а) струма яичника;
б) карциноид;
в) струма яичника и карциноид;
г) другие.
V. Гонадобластома.
А. Чистая (без примеси других форм).
Б. Смешанная (с дисгерминомой и другими формами
герминогенных опухолей).
V. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.
VI. Неклассифицированные опухоли.
VII. Вторичные (метастатические) опухоли.
VIII. Опухолевидные процессы.
A. Лютеома беременности.
Б. Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз.
B. Массивный отёк яичника.
Г. Единичная фолликулярная и киста жёлтого тела.
Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/ или жёлтые тела.
Ж. Эндометриоз.
3. Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминалъные кисты-включения).
И. Простые кисты.
К. Воспалительные процессы.
Л. Параовариалъные кисты.
Опухоли I группы, развивающиеся из эпителиальной ткани, — самые многочисленные. Половина из них являются злокачественными, а другие обладают высокой вероятностью малигнизации.
Часто встречаются и опухоли яичников II группы, развивающиеся из стромы полового тяжа. До 30 % из них также имеют злокачественное течение, а остальные нередко дают поздние (через 5—30 лет) рецидивы.
Липидноклеточные опухоли (III группа) встречаются крайне редко и среди них почти не наблюдается злокачественных.
Из герминогенных опухолей (IV группа) доброкачественное течение отмечается только при зрелых тератомах (дермоидные кисты) и высокодиф- ференцированных опухолях типа струмы яичника. Все другие опухоли этой группы обладают злокачественным течением.
Опухоли V—VII групп встречаются крайне редко.
Опухоли любых локализаций в организме могут обусловить метастатические опухоли яичников (VIII группа), которые чаще бывают двухсторонние и клинически протекают, как и первичные, с учётом симптоматики первичной локализации.
Из опухолевидных процессов (IX группа) большинство являются ретен- ционными образованиями (фолликулиновые, лютеиновые, тека-лютеиновые и др.). Они возникают за счёт скопления жидкого содержимого и растяжения капсулы фолликула, жёлтого тела и др. Характерным для ретен- ционных образований является отсутствие пролиферирующих клеточных элементов, что присуще истинным опухолям. Поэтому теоретически малигнизации ретенционных образований не должно быть. Однако трудности дифференциальной диагностики обусловили тактику лечения ретенционных образований — такую же, как и истинных опухолей яичников.
Ретенционные образования обычно являются следствием гормональных нарушений, обусловленных эндогенными и экзогенными (ятрогенными) факторами.
Клиническая картина фоновых и предраковых заболеваний яичников, с одной стороны, характеризуется разнообразием симптомов, нередко специфических для каждого вида опухоли, с другой — их скудностью. Последнее обстоятельство является одной из важных причин того, что рак яичников у женщин во всём мире часто диагностируется уже в запущенных (III—IV) стадиях. Отмечается, что это имеет место в 70—80 % случаев.
Фоновыми состояниями для развития опухолей яичников являются те преморбидные процессы, которые имеют место у женщин, относящихся к группам риска этой патологии, с соответствующей, характерной для них клинической картиной.
Все опухоли яичников имеют единую симптоматику при возникновении таких осложнений, как полный или частичный перекрут ножки, разрыв капсулы, дегенерация с распадом опухоли.
При полном перекруте ножки опухоли (свыше 180°) резко нарушаются её кровоснабжение и питание, постепенно приводящие к некрозу. Это проявляется клинической картиной «острого живота»: резкие боли, симптомы раздражения брюшины (перитонеальные симптомы), тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса. В последующем наблюдается клиника перитонита со всеми общими и местными проявлениями. При частичном перекруте ножки опухоли яичника отмеченные симптомы развиваются более медленно и вначале менее выражены.
Болевой симптом и увеличение живота являются характерными для всех опухолей яичников, но они часто невыраженны и больными не замечаются.
При фиброме яичников — единственной доброкачественной опухоли, кроме текомы, отмечается симптоматика, схожая со злокачественными опухолями: асцит, гидроторакс и анемия (триада Мейгса). Текома яичников также может сопровождаться асцитом как при злокачественном, так и при доброкачественном течении.
Маскулинизирующие опухоли встречаются чаще в юношеском и молодом, а также в постменопаузальном возрастах и характеризуются дефеми- низацией, а затем вирилизацией. В периоде полового созревания отмечается преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу.
Гранулёзоклеточные (феминизирующие) опухоли проявляются симптомами гиперэстрогении: у девочек наступает преждевременное половое созревание по изосексуальному типу, у женщин детородного возраста — нарушения менструального цикла, у женщин постменопаузального периода — маточные кровотечения.
При дисгерминомах также наблюдаются нарушения менструальной функции.
Большинство опухолей яичников протекает со скудной симптоматикой, даже при начавшихся процессах малигнизации. И поэтому даже рак яичников нередко диагностируется с развитием асцита — специфического симптома для этой патологии.
Диагностика опухолей яичников основана на данных анамнеза (особенно отягощённого по опухолевым заболеваниям, в том числе у родственников, — генеалогический анамнез), клинической картины, осмотра и вспомогательных методов исследования.
В настоящее время принято выделять раннюю (доклиническую) и клиническую диагностики опухолей яичников. Эффективность последней хорошо иллюстрируется данными, приведёнными Я. В. Бохманом (1989): при обращении больных до 1 месяца с момента возникновения у них первых симптомов запущенные стадии заболевания (III—IV) были выявлены у 74,7%, до 3 месяцев — у 85,8 % и до 6 месяцев — у 90,3 % больных. Поэтому следует помнить, что, кроме клинического, существует доклинический период, в течение которого развивается опухолевый (злокачественный) процесс.
Именно поэтому важнейшими в ранней диагностике опухолей яичников считаются профилактические осмотры и вспомогательные методы исследования.
Цитологический метод (пунктатов из брюшной полости через задний свод, из опухолей, мазков-отпечатков с разрезов опухоли) позволяет диагностировать явления малигнизации в 70—95 %.
С помощью рентгенологических методов можно обнаружить опухоли яичников (пневмогинекорафия) и наличие метастазов или первичных источников при метастатическом раке (рентгеноскопия и рентгенография желудочно-кишечного тракта, лёгких и др.). Компьютерная томография применяется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Ещё более точен в этом плане метод ядерно-магнитного резонанса.
Ультразвуковое исследование нашло самое широкое применение в диагностике опухолей яичников и значительно ограничило рентгенологические и инвазивные методы. УЗИ часто используется при скрининге для раннего выявления опухолей яичников у женщин в группах риска.
Лапароскопия и диагностическая лапаротомия — более сложные, но наиболее информативные методы, назначаемые на 2-м этапе обследования.
Лечение доброкачественных опухолей яичников осуществляется хирургическим методом. Исключением могут быть опухолевидные (ретенционные) образования, при которых, учитывая гормональный генез их развития, вначале может использоваться гормонотерапия. Это допустимо при тщательном обследовании, подтверждающим их ретенционный характер, и исключении других опухолевых и предопухолевых заболеваний гениталий. Такое рискованное решение может быть принято только по отношению к молодым женщинам. В данном случае проводится гормональная терапия, схожая с таковой при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия у женщин детородного возраста. При этом для оценки эффективности проводимого лечения показаны контрольные обследования в динамике (УЗИ, кольпоскопия, цитология, гистероскопия). Принципиально же, из-за трудностей дифференциальной диагностики и при опухолевидных заболеваниях яичников и при истинных опухолях проводится хирургическое вмешательство.
Разрез брюшной стенки при оперативном вмешательстве должен быть продольным для последующего контрольного обследования органов брюшной полости (сальника, желудка, печени, поддиафрагмальной области, кишечника) и почек. Во время операции осуществляются дополнительные исследования для диагностики возможной малигнизации опухоли (срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков из разреза опухоли). При доброкачественных опухолях яичников у молодых женщин можно ограничиться резекцией в пределах здоровой ткани с тщательным осмотром второго яичника и гистологическим исследованием удалённого препарата. Нецелесообразно это делать при опухолях яичников I, II, IV и V групп, при которых часто отмечаются злокачественное течение или высокая угроза перехода опухоли в рак, а также частые рецидивы.
При пограничных опухолях выбор тактики лечения проводится с учётом индивидуальных особенностей. Чаще она такая же, как и при злокачественных новообразованиях: экстирпация или ампутация матки с придатками и удаление сальника, независимо от результатов визуального осмотра, поскольку при отсутствии очагов макроскопического поражения могут иметь место микроочаги злокачественного роста. В последующем таким больным проводится по показаниям лучевая терапия и химиотерапия.
· Таким образом, при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей следует соблюдать следующие правила: в детском и пубертатном возрастах необходимо стремиться к сохранению неизменной ткани яичников как при односторонних, так и двусторонних опухолях;
· в репродуктивном возрасте также должны соблюдаться принципы органосохраняющего или щадящего лечения (оставление неизменённых второго яичника, матки);
· в постменопаузальном периоде показана радикальная операция — удаление матки с придатками;
· в предменопаузальном периоде (46—49 лет) вопрос о тактике лечения решается индивидуально, в зависимости от вида опухоли, её потенциальной возможности малигнизации. В случаях сохранения второго яичника целесообразно сделать его резекцию для патологического исследования.
Предопухолевые состояния маточных труб наименее изучены. Частота рака маточных труб по отношению ко всем злокачественным опухолям гениталий составляет 0,2—1,0 %.
Данные о том, что хронические воспалительные процессы часто предшествуют раку труб или сочетаются с ним, свидетельствуют о том, что эта патология может считаться предопухолевым состоянием, хотя А. И. Серебров отрицал связь злокачественных новообразований с воспалительными процессами.
Не исключается генез опухолей труб из-за гормональных нарушений.
Чаще из предраковых состояний труб встречаются полипоз слизистой оболочки и лимфангиомы, реже — миома, липома, тератома.
Клинически опухоли труб могут проявляться болями, серозными или серозно-кровянистыми выделениями, увеличением придатков. Диагноз ставится на основании анамнестических и клинических данных, а также специальных методов исследования (УЗИ, цитология, лапароскопия и диагностическая лапаротомия).
Лечение при правильно поставленном диагнозе — хирургическое.
С целью профилактики рака труб рекомендуется их удалять при различных операциях по поводу патологии гениталий.