Места совершения административного правонарушения

"__" _________ 20__ г. "____" час. "____" мин. ____________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Условные обозначения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Со схемой согласен: _______________________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

_______________________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество _________________

адрес места жительства, телефон ___________________________________________

________________________________________________ Подпись __________________

2. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество _________________

адрес места жительства, телефон ___________________________________________

________________________________________________ Подпись __________________

Схему составил: ________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия,

____________________________________________________________________________

инициалы должностного лица)

________________

(подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ

"__" _________ 20__ г. ____ час. ____ мин. __________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы

______________________________________________________________________________________________

должностного лица, составившего объяснение)

опросил лицо, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, потерпевшего, свидетеля (нужное

подчеркнуть):

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Дата и место рождения _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

___________________________________________________________________________

Место регистрации, фактического проживания ____________________________

____________________________________________________ тел. _________________

Место работы (службы), должность ______________________________________

____________________________________________________ тел. _________________

Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении (потерпевшему, свидетелю), разъяснены

статья 51 Конституции Российской Федерации, статья 25.1 (25.2, 25.6)

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Свидетель

предупрежден об административной ответственности за дачу заведомо ложных

показаний в соответствии со статьей 17.9 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях.

Сведения, имеющие отношение к делу об административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении (потерпевшего, свидетеля) _________________

Подпись должностного лица _________________________________________________

ПРОТОКОЛ 00AA000002