2015-02-04
238
Дата «____» ______ 20___ г.
Ф.И.О. эксперта _____________ Подпись ____________
Приложение 3
к Правилам проведения экспертизы
изделия медицинского назначения
и медицинской техники
Форма
Отчет №______
аналитической экспертизы
изделия медицинского назначения, в том числе расходных
материалов и комплектующих к медицинской технике, являющихся
изделиями медицинского назначения, при государственной
регистрации, перерегистрации и внесении изменений
Сведения об аккредитованной испытательной лаборатории
1) название, юридический статус _______________________________________________________________________________________
2) аттестат аккредитации (номер, дата, срок действия)______________________________________________________________________
3) почтовые индекс, юридический и фактический адреса
расположения _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
4) номера телефонов __________________________________________________________________________________________________
5) факс ______________________________________________________________________________________________________________
6) Е-mail _____________________________________________________________________________________________________________
Сведения об изделии медицинского назначения
| Название изделия медицинского назначения с указанием размера и комплектности | |
| Организация-производитель, страна- производитель | |
| Серия: | Срок годности |
| Дата изготовления | Срок хранения |
| Количество образцов | |
| № заявки | |
| Дата поступления на анализ | |
| Дата завершения работы |
