Нарушения развития личности

План лекции:

1. Клиника личностных расстройств в отечественной патопсихологии.

1.1. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов.

1.2. Нарушение смыслообразования.

1.3. Нарушение подконтрольности поведения.

2. Клиника личностных расстройств в психоаналитической характерологии.

2.1. Вводные замечания.

2.2. Классификация личностных расстройств.

2.3. Параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства.

2.4. Истерические (истероидные), нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства.

2.5. Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивноагрессивные личностные расстройства.

2.6. Психотерапия и психотерапевтический прогноз при расстройствах личности.

3. Задачи и методы патопсихологического исследования личности.

1. Клиника личностных расстройств в отечественной патопсихологии

Существует множество подходов к пониманию личности и столько же определений этого центрального для психологии понятия. В зависимости от того, какого подхода придерживается психолог, строится патопсихологический эксперимент, выбираются тесты, интерпретируются полученные данные, подбираются психокоррекционные и психотерапевтические процедуры.

Отечественные патопсихологи стоят на позициях деятель-ностного подхода и придерживаются следующего определения личности:

Личность - это человек как субъект деятельности и общения.

При этом, по мнению А. Н. Леонтьева, ядром личности, гарантом ее устойчивости является иерархически организованная система мотивов. У такого понимания личности есть два очень важных для патопсихологии следствия:

1) причины личностных расстройств следует искать в изменении мотивационной сферы человека;

2) исследование личности больного требует уточнения основных характеристик строения мотивационной сферы: опосредованности и иерархичности, смыслообразующей и побудительной функций мотивов.

1.1. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

В норме опосредование и иерархическое построение мотивов начинает складываться у ребенка уже в дошкольном возрасте. И хотя все особенные виды деятельности (игра, учение, труд) полимитивированы, в каждой конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл, именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей, определяет личностный выбор.

Проследим закономерности изменения мотивационной сферы личности при алкоголизме на примере исследований Б. С. Братуся.

Данные истории болезни больного Г. (с сокращениями и комментариями. - В. К).

Диагноз: Хронический алкоголизм с деградацией личности.

Преморбид. В детстве рос и развивался нормально. Был сообразительным ребенком, любил читать. В школу пошел с 7 лет, учился отлично. По характеру общительный, жизнерадостный. Учась в школе, одновременно занимался в студии художественной самодеятельности. Выступал в клубах, на школьных вечерах, пользовался успехом. Весельчак, жизнелюб, балагур. Слу­жил в Армии. По возвращению был приглашен в областную филармонию. Успех давался очень легко, имел массу друзей и поклонников. Пил, гулял, веселился сам и развлекал других. Постепенно сформировалась алкогольная зависимость.

Начало болезни. По совету жены обратился к психиатру с просьбой полечить его от алкоголизма. Но, не дождавшись начала лечения, запил. По настоянию жены вторично обратился к психиатру и был направлен в больницу. На приеме больной откровенно рассказывает о себе, просит помочь. Подавлен обста­новкой в отделении, настаивает на скорой выписке, обещает бросить пить.

Развитие болезни. Дома требовал денег на водку. Пропил платья жены и ее матери. Для прерывания запоя стационировал-ся в больницу повторно. На этот раз у Г. нет полной критики к своему состоянию - обвиняет в своем пьянстве жену, обстоятельства. После выписки Г. сменил профессию — стал работать шофером. Снова начал употреблять алкоголь. В состоянии опьянения появились устрашающие галлюцинации, испытывал страхи. С этой симптоматикой был вновь направлен в психиатрическую больницу. В отделении ничем не занят. Круг интересов сужен, не читает газет, не слушает радио. Понимает вред алкоголизма, но находит «объективные» причины каждому запою. После выхода из больницы Г. опять запил. Поступления в больницу учащаются. За последние 10 лет госпитализировался 39 раз.

Исход. В состоянии опьянения - циничен, агрессивен, устраивает скандалы на улице. Пребыванием в больнице не тяготится. Требует к себе уважения, самооценка завышена, считает себя незаурядным человеком. Груб с персоналом больницы, с лечащим врачом, держится без чувства дистанции. В отделении ничем не интересуется, общается избирательно, предпочитая группу больных-алкоголиков и психопатов. При последнем поступлении разлагающе влияет на других больных, убеждает их сразу же после выписки начать пить водку, настраивает против персонала.

Анализ данных истории болезни. Данные показывают, как меняются интересы больного. До болезни - это активный человек, увлеченный, художественного склада, живой, приятный в общении. Еще в школе он занимался художественной самодеятельностью, а после становится актером, пользуется успехом у зрителей, имеет много друзей. В результате пьянства эти инте­ресы меркнут. Работа актера перестает «быть праздником», становится лишь обязанностью, больной отходит от друзей, семьи.

Изменятся и характерологические черты больного: делается раздражительным, придирчивым к окружающим, прежде всего к родным, циничным, грубым. Перестает следить за собой. Если раньше любил хорошо одеваться, быть в компании друзей, то теперь неряшлив, пьет один.

Меняется объективная жизненная позиция больного. В прошлом актер, теперь Г. с трудом устраивается на работу сначала шофером, потом грузчиком, всякий раз его увольняют за пьянство. Иным становится моральный облик больного. Чтобы добыть деньги на водку, он крадет платья жены, пропивает одежду, купленную для него районным психиатром.

За годы болезни изменяется поведение Г. Если при первых поступлениях в больницу он был удручен своим состоянием, критичен к себе, просил помочь, то в дальнейшем критика становится частичной, наконец, полностью исчезает. Больной не тяготится частым пребыванием в психиатрической больнице, в отделении ничем не интересуется, груб с персоналом, самодоволен, отговаривает других больных от лечения.

Итак, по данным истории болезни, мы видим, что болезненное изменение личности идет, в первую очередь, по линии изменений в мотивационно-потребностной сфере больного: разрушение преморбидных установок, сужение круга интересов, утрата прежних ценностей, моральная деградация.

В то же время экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает грубых изменений познавательных процессов. Больной справляется с заданиями, требующими обобщения, опосредования, классификации и исключения предметов. Вместе с тем наблюдается повышенная динамика колебаний внимания, быстрая утомляемость, понижение целенаправ­ленности и критичности. В опыте на выявление «уровня притязаний» обнаруживается завышенная самооценка, кривая выбора заданий по сложности носит лабильный характер, переживание успеха и неуспеха у больного не выступает.

Рассмотрим вопрос о механизмах отмеченных нарушений.

Приведенные данные позволяют, во-первых, понять механизм формирования патологически измененной потребности; во-вторых, проследить процесс нарушения иерархии мотивов при хроническом алкоголизме.

Принятие алкоголя не входит в число естественных потребностей человека и не имеет собственной побудительной силы. Поэтому вначале его употребление вызывается другими мотивами (отметить день рождения, встречу, профессиональный успех и др.). На первых стадиях употребление алкоголя вызывает повышенное настроение, активность, облегчает контакты.

Со временем алкоголь становится самостоятельным мотивом поведения, он начинает побуждать самостоятельную деятельность, и тогда уже сами события становятся поводом. Происходит тот процесс, который А. Н. Леонтьев называл «сдвиг мотива на цель».

Таким образом, механизм зарождения патологической потребности совпадает с механизмом ее образования в норме.

По мере того, как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа перестает интересовать больных - она нужна только как источник денег. Семья из объекта забот становится тормозом на пути удовлетворения страсти.

Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме, а именно с постепенным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей, и формированием взамен ее новой.

1.2. Нарушение смыслообразования

Подойдем к анализу патологии мотивов еще с одной стороны - взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Дело в том, что, выделяемые А. Н. Леонтьевым, побудительная и смыслообразуюшая функции мотивов, не всегда поддаются различению. Бывает нередко так, что человек осознает мотив, ради которого действие должно совершиться, но этот мотив остается знаемым и не побуждает к действию. Только слияние обеих функций мотива - побуждающей и смыслообразующей - придает деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Личностное расстройство, в основе которого лежит ослабление и искажение этих функций, приводит к стойким нарушениям деятельности.

Приведем пример экспериментального исследования механизма смыслообразования, проведенного М. М. Коченовым.

Проводился следующий эксперимент. Испытуемый (больной шизофренией) должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затратив на это не более 7 минут.

Задания были такие:

1) нарисовать сто крестиков;

2) выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону);

3) подсчитать восемь столбиков (счет по Крепелину);

4) сложить один из орнаментов методики Кооса;

5) построить «колодец» из спичек;

6) сделать «цепочку» из канцелярских скрепок;

7) решить три головоломки.

Таким образом, испытуемый оказывался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, или программа достижения цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). При опросе испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой их сложности, стараясь выбирать те, выполнение которых займет меньше времени, чтобы уложиться в отведенные 7 минут.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, простая форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали «выигрышных» заданий, часто брались за явно невыполнимые за 7 минут. При этом все они помнили, что им надо уложиться в 7 минут, но это знание не служило регулятором их поведения. Некоторые из них спонтанно повторяли: «Я должен уложиться в 7 минут», но не меняли способов работы и не справлялись с заданием.

Таким образом, исследования М. М. Коченова показали, что нарушение деятельности у больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто «знае-мым», мотив потерян как свою смыслообразующую, так и побудительную функции.

Различают два вида подобных смысловых нарушений:

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. регулярно отказывался получать зарплату, так как «пренебрегал» земными благами.

Угодливость и педантичность эпилептика, как результат неудачной компенсации, во многом формируются по тому же механизму.

2. Сужение круга смысловых образований - мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл только относительно небольшому кругу предметов или событий. Например, при анорексии больной знает, что есть надо, но отказывается от подавляющего большинства продуктов, потому что «есть можно только стерильную пищу, да и то ночью и под одеялом».

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от «знаемой» делает психику больных шизофренией парадоксальной, нарушает их деятельность, является причиной деградации их поведения и личности.

1.3. Нарушения подконтрольности поведения

Как уже отмечалось, под нарушением критичности в патопсихологии понимается неумение обдуманно действовать, проверять свои действия, исправлять их в соответствии с объективными условиями реальности.

В качестве иллюстрации приведем выписку из истории болезни и данные экспериментально-психологического исследования одного из больных (по Б. В. Зейгарник).

Больной М.

Диагноз: Прогрессивный паралич. Больной развивался нормально. Успешно окончил медицинский факультет, работал врачом-хирургом. В возрасте 26 лет перенес заболевание сифилисом. В возрасте 47 лет выявились первые признаки душевного заболевания: проводя операцию, допустил грубейшую ошибку (ушил толстую кишку в желудок), что стоило больной жизни. При судебно-психиатрической экспертизе был установлен диагноз «прогрессивный паралич». После проведенного лечения пытался работать, но на работе не удержался.

Психическое состояние: Правильно ориентирован, доступен. Многоречив, с больными часто болтлив. Знает о своем заболевании прогрессивным параличом, но относится к этому факту с большой легкостью. Постоянно повторяет, что у него «остаточные явления после перенесенного прогрессивного паралича», но они «ничтожны», это «мелочь», которая не помешает ему работать хирургом. Вспоминая о своем грубейшем хирургическом промахе, с улыбкой, как бы мимоходом, говорит, что «допустил некоторую ошибку, у всех бывают случайности». В настоящее время считает себя здоровым. Убежден, что может работать хоть главным врачом больницы. В то же время больным отделения дает самые нелепые советы.

Утеря возможности трезво оценивать себя и других нередко является индикатором более глубоких личностных расстройств, одним из которых являются персеверации. Суть нарушения состоит в том, что, выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой компонент.

Так, больной, которому было дано задание проводить пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте не образовывалась дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят; получив задание чертить то круг, то квадрат, больной выдавал смесь того и другого — квадрат закруглялся, а круг приобретал детали прямых сторон. Если больной рисовал подряд не­сколько кружков, то ему трудно было переключиться на рисунок треугольника; после того, как он нарисовал несколько раз треугольник, он не мог нарисовать круг.

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает ситуационное поведение в виде откликаемости: так, экспериментатор просит его передать спичку другому больному, больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемого от него действия он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы - начинает резать скатерть.

2. Клиника личностных расстройств в психоаналитической характерологии

2.1. Вводные замечания

Диагностическое понятие «личностное расстройство» исторически употреблялось рядом с понятием психопатии.

Для психоаналитика анормальные личности, или психопаты, - это люди, которые имеют биологически обусловленные отклонения от нормы в поведении и обнаруживают (наследственные) конституционально обусловленные патологические характеры.

Поэтому диагноз личностного расстройства почти всегда имеет дискриминационный аспект и в силу этого должен быть тщательно взвешенным.

2.2. Классификация личностных расстройств

К личностным расстройствам относятся прежде всего:

1) параноидные личностные расстройства (МКБ-9 и DSMIII:301.0);

2) шизоидные личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III:301.2);

3) ананкастические личностные расстройства (МКБ-9 иDSM III: 301.4);

4) истерические (в DSM III - истероидные) личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.5);

5) антисоциальные личностные расстройства (МКБ-9 иDSM III: 301.7).

В качестве дополнительных в DSMIII выделены:

6) шизотипические личностные расстройства (DSM III:301.22);

7) зависимые (DSM III: 301.60);

8) пассивно-агрессивные личностные расстройства (DSMIII:301.84);

9) пограничные личностные расстройства (DSM III:301.83);

10) нарциссические личностные расстройства (DSM III:301.81).

Итого 10 видов расстройств. Как всегда в таких случаях возникает необходимость «укрупнения единиц». В данном случае - это объединения сходных расстройств в самостоятельные группы. Можно выделить три таких группы.

2.3. Параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства

Для этой группы личностных расстройств характерна выраженная ущербность в сфере общения, проявляющаяся в недоверчивости, отгороженности от окружающих, уменьшении эмоциональной теплоты и утрате социальных связей.

Лица с параноидным расстройством личности имеют тенденцию проецировать восприятие окружающей действительности в агрессивную плоскость. Они настороженно ждут нападения (агрессии) и склонны ложно расценивать поведение окружающих как враждебное и пренебрежительное по отношению к ним. Попытки рассеять их подозрительность, способствовать адекватному восприятию действительности, как правило, лишь утверждает параноидную личность в «правильности» ее первоначальных опасений. Фанатизм, кверулянтство, патологическая ревность, хроническая задиристость и упрямство дополняют картину этих личностных расстройств.

Для шизоидных личностных расстройств характерны:

1) склонность отгораживаться от социальных контактов;

2) уход в мир фантазий;

3) бросающиеся в глаза холодность и сдержанность;

4) неспособность к проявлению теплых чувств.

Для некоторых шизоидов характерны эксцентрические особенности мышления, речи и поведения, которые иногда напоминают смягченные шизофренические симптомы. Эта группа симптомов в DSM III определяется как шизотипические личностные расстройства; некоторые психиатры (главным образом в Германии) по отношению к таким больным до сих пор применяют вышедший из употребления диагноз «пограничная шизофрения» или «пограничный синдром».

2.4. Истерические (истероидные), нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства

К группе людей с этими личностными нарушениями относятся лица, характеризующиеся односторонним, управляемым эмоциями поведением, драматическим выражением чувств, неуравновешенностью в мыслях и чувствах, импульсивностью и склонностью к манипулированию в межчеловеческих отноше­ниях.

Истерические (истероидные) личностные расстройства обращают на себя внимание рядом особенностей.

В эмоциональной сфере легковесной, неестественной и лабильной аффективностью, неосознанной театральностью, выраженной экспрессивностью, чрезмерными эмоциональными реакциями, повышенной внушаемостью и склонностью к самодраматизации.

В межчеловеческих отношениях эти люди ищут постоянного внимания и подтверждения своей значимости. Вследствие этого их поведение носит одновременно и зависимо-беспомощный и требовательный характер, часты повторные ма-нипулятивные (рассчитанные на реакцию окружающих) суици­дальные жесты, а также назойливая демонстративность (phallisch) - фальшь.

Самосознание: за истерическим фасадом скрывается, как правило, низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за активностью, и глубокая неуверенность в своей половой принадлежности. По мнению психоаналитиков, под истерическим характером часто обнаруживается неразрешенный эдипов кон­фликт и продолжающаяся далее при взрослении амбивалентная связь с родителем противоположного пола.

Расстройства личности указанного типа чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, - собственно, потому, что эмоциональная выразительность женщин в нашей культуре поощряется, а другие специфические для данного пола и адекватные формы самореализации и самовыражения затруднены.

При нарциссических личностных расстройствах клиническая картина проявляется в преувеличенном чувстве собственной ценности и единичности, продолжительном желании постороннего внимания и удивления со стороны окружающих, увлеченности фантазированием о своих выдающихся, безграничных успехах., силе, блеске, красоте или идеальной любви. Одновременно имеет место высокая чувствительность к критическим замечаниям, недооценке и пренебрежительному отношению со стороны окружающих.

В межчеловеческих отношениях выражено чувство «нарцис-сической претенциозности». Сюда относится, например, ожидание особых льгот и привилегий без соответствующей отдачи, пренебрежение правами и достоинством других при требовании благорасположения к себе, неустойчивость оценок («качели оценок») от крайней идеализации до обесценивания, недостаток эм-патии (неспособность сочувствовать, сопереживать).

Для антисоциальных личностных расстройств характерны выраженные и стойкие (несмотря на жизненный опыт и наказания) нарушения социального поведения.

В детстве они очень часто начинаются с лживости, воровства, драчливости, склонности к обману и мошенничеству, неподчинения авторитетам и непризнания их.

В период взросления нередко встречается промискуитет (беспорядочные половые связи) или агрессивно-сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и лекарствами.

Лица с антисоциальными личностными расстройствами по достижении зрелости почти всегда неспособны к продуктивной длительной работе и выполнению родительских обязанностей. Обращает на себя внимание ограничение способности к продолжительным и сердечным взаимосвязям с товарищами, половыми партнерами и членами семьи.

Жалобы на внутреннюю напряженность и опустошенность, хроническое дисфорическое настроение и полное ненависти отношение к ним окружающих постоянно сопутствуют хронической диссоциальности.

Примечание: по этическим соображениям антисоциальные личностные расстройства во избежание дискриминации лучше называть диссоциалъным развитием.

Пограничное личностное расстройство как официальный психиатрический диагноз употребляется сравнительно недавно.

По определению пограничное личностное расстройство — это неразъясненное пограничное состояние между неврозом и психозом или даже между расстройством характера и психозом.

Раньше встречалось в форме синонимов: «пограничный синдром» или «пограничные расстройства».

Межчеловеческие связи пограничных пациентов, хотя и интенсивны (панический страх одиночества), но одновременно нестабильны и в любой момент могут быть внезапно оборваны (идеализация и девальвация партнера). Отсюда типичные неуправляемые кратковременные колебания настроения и выра­женная неуверенность в себе, что на практике отражается в различных областях жизни (в выборе профессии, в половой роли и т. д.).

В аффективной сфере преобладает гневливость или хроническая раздраженность, сочетающаяся с хроническим чувством опустошенности и скуки.

Особенно типично для пограничных личностных расстройств поведение, связанное с многообразными видами самоповреждения или самоувечья вследствие алкоголизации, злоупотребления лекарствами или поступков, связанных с насилием и нарушением влечений (например, ограбление ларьков, разорительные азартные игры и т. п.).

2.5. Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивно-агрессивные личностные расстройства

Люди с этими расстройствами часто выглядят испуганными, зависимыми от авторитетов, сдержанными в проявлении своих чувств и поведения.

Подчиняемые (или зависимые) личностные расстройства. Лица с подчиняемыми личностными расстройствами не способны к самостоятельным поступкам, в связи с чем передают другим ответственность за принятие решений в жизненно важных ситуациях (что следует делать, решает партнер). Они подчиняют собственные потребности персоне, от которой зависят, не осме­ливаясь сердиться и не рискуя отстаивать свои права.

Отказ от позиции зависимости вызывает крайнюю степень страха или чувства вины. Соответствующей замены дефициту уверенности в себе нет, собственные потребности, если они действительно возникают, замалчиваются и сами собой исчезают. Зависимые личностные расстройства, как правило, сопровождаются выраженной депрессивностью.

К навязчивым (анаикастическим) личностным расстройствам относят ограниченную способность теплых и нежных душевных порывов. Вместо этого имеет место чрезмерное соглашательство, формальность и сдержанность. Другие чувства, кроме стремления приспособиться к требованиям окружения и следовать тому, что делают другие, не принимаются в расчет.

Часто встречается сквозная, проходящая через всю жизнь амбивагсетность, сочетающаяся с постоянным сомнением и неспособностью принимать решения. Безопасность здесь связана с предусмотрительностью, планированием и контролем, между тем ни одно дело не доводится до конца.

Отношение к авторитетам неопределенно — от предупредительной покорности до тайного сопротивления, которое особенно выражено при пассивно-агрессивных расстройствах личности.

Пассивно-агрессивные личностные расстройства часто встречаются совместно с другими расстройствами личности (прежде всего с навязчивыми или зависимыми). В центре пассивно-агрессивных личностных расстройств стоит косвенная несостоятельность, проявляющаяся, например, в склонности откладывать решение на будущее, топтаться на месте, в намеренной небрежности, забывчивости и т. д. Основной чертой поведения с детства является стремление все сваливать на обстоятельства. Косвенная несостоятельность часто приводит к социальной и профессиональной бестолковости, беспорядочности, отсутствию прилежания и может блокировать профессиональ­ную карьеру. «Пассивное сопротивление» выявляет явную аналогию с детским упрямством.

2.6. Психотерапия и психотерапевтический прогноз при расстройствах личности

При личностных расстройствах в случае необходимости показаны: срочная психиатрическая помощь, социотерапевтиче-ские мероприятия, защитная (поддерживающая) психотерапия, в том числе и долговременная психоаналитически ориентированная психотерапия или психоанализ.

Выбор психотерапевтических форм, в первую очередь, определяется «Я» - структурой или «Я» - силой пациента, возможностью перенести все ступени закономерного психотерапевтического процесса. Для психотерапевтической индикации важны и обычные критерии (например, мотивация пациента, проявление и размеры вторичных причин возникновения болезни и др.).

Прогноз соответствующей психотерапии при параноидных, шизоидных и антисоциальных личностных расстройства?: плохой. Несколько лучше он при хорошем структурировании истерических, зависимых, навязчивых и пассивно-агрессивных личностных расстройств.

При необходимости психотерапевтической индикации нар-циссических, шизотипических и пограничных личностных расстройств следует быть очень осторожным вследствие их склонности к «Я»-регрессии и негативным терапевтическим реакциям.

Пограничные личностные расстройства с их склонностью к импульсивным действиям нуждаются в активном противодействии деструктивным проявлениям, вплоть до строгой изоляции и госпитализации.

Итак, выше мы рассмотрели наиболее типичные нарушения личности, которые исследовались в отечественной патопсихологии и психоаналитической характерологии. Но есть и другие.

Так, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, рассматривая связь многих болезней, их возникновение и течение с личностью больного, выделяют: распад и деградацию личности в результате органического поражения головного мозга; патологическое развитие личности (психопатии); патологические реакции и развитие в форме неврозов. Клиническому психологу (особенно, работающему в психиатрической клинике) безусловно надо знать и эти нарушения, а потому им будет прочитан специальный курс.

3. Задачи и методы патопсихологического исследования личности

Б. Д. Карвасарский выделяет следующие основные задачи клинического психолога при исследовании личности:

1. Изучение роли личности в происхождении нервно-

психических и соматических болезней.

2. Определение значения личностного фактора в патогенезе болезней и формировании клинических картин.

3. Выявление особенностей изменения личности при разных заболеваниях.

4. Разработка эффективных личностно-ориентированных методов психопрофилактики, психотерапии и реабилитации.

Что касается методов патопсихологического исследования личности, то среди них выделяют два главных - клинический и лабораторный. Первый основан на наблюдении за больным, беседах, изучении истории болезни; второй предполагает использование разнообразных тестов.

Клинический подход к изучению личности предполагает изучение истории жизни человека с помощью биографического и анамнестического методов.

Анамнез - это получение совокупности сведений о жизни обследуемого, перенесенных им заболеваниях, начале и течении болезней, об условиях жизни, работе и лечении.

Анамнез может быть субъективным и объективным. Первый имеет особое значение в случаях, когда надо выяснить отношение больного к значимым событиям его жизни и состоит в получении информации от самого больного. Второй может иметь место в тех случаях, когда субъективный анамнез затруднен или невозможен вследствие временного или хронического психического расстройства, сенсорных затруднений и т. п. Субъективный и объективный анамнез обычно дополняют друг друга. В клинике многое можно узнать о личности больного также из реальных взаимодействий с ним во время психотерапии и коррекционных мероприятий, а также во время тестирования.

Лабораторный метод. К числу наиболее распространенных тестов, применяемых для исследования личности больного, можно отнести:

1. Метод исследования уровня притязаний. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспериментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для больного, при этом анализирует его реакции в этих ситуациях. Для исследования уровней притязаний применяют разные задания (например, кубики Кооса).

2. Метод Дембо-Рубинштепна. Используется для исследования самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье и т. д. отмечает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает на вопросы, раскрывающие его представление о содержании понятий «ум», «здоровье» и пр.

3. Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого метода исследуются характерные для личности реакции в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени ее социальной адаптации.

4. Метод незаконченных предложений. Тест относится к группе вербальных полупроективных методов. Один из вариантов этого теста включает 60 незаконченных предложений, которые испытуемый должен дописать по своему усмотрению.

Предложения разделены на 15 групп, в результате исследуются отношения испытуемого к лицам противоположного пола, начальству, подчиненным, и т. д.

5. Тематический апперцептивный тест (ТАТ) состоит из 20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по каждой картине. Можно получить данные о восприятии, воображении, способности осмысливать содержание, об эмоциональной сфере, способности вербализации, о психотравме и т. д.

6. Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображениемсимметричных одноцветных и полихроматических чернильных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может быть похоже. Оценка ответов проводится по 4 категориям: 1) расположение или локализация; 2) детерминанты (форма, движение, цвет, полутона, диффузность); 3) содержание; 4) популярность, оригинальность.

7. Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Предназначен для исследования свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого. Больной должен отнестись (положительно или отрицательно) к содержанию предлагаемых в тесте утверждений. В результате специальной процедуры строится профиль личности, отражающий соотношение исследуемых личностных особенностей (ипохондрии - сверхконтроля, депрессии – напряженности, истерии - лабильности, психопатии - импульсивности, мужественности - женственности, паранойи — ригидности, психастении - тревожности и т. д.).

8. Подростковый диагностический опросник Личко (ПДО). Используется для диагностики психопатий и акцентуаций характера у подростков.

9. Тест Люшера. Включает в себя набор из восьми карт -четыре с основными цветами (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре с дополнительными (фиолетовый, коричневый, черный, серый). Выбор цвета в порядке предпочтения отражает направленность испытуемого на определенную деятельность, его настроение, функциональное состояние, а также некоторые наиболее устойчивые черты личности.

Лекция 11 Психология девиантного поведения*

План лекции:

1. Понятие нормального и отклоняющегося поведения.

2. Способы взаимодействия индивида с реальностью.

3. Типы девиантного поведения.

3.1. Делинквентное поведение.

3.2. Аддиктивное поведение.

3.3. Патохарактерологическое поведение.

3.4. Девиантное поведение на базе гиперспособностей.

4. Клинические формы девиантного поведения.

4.1. Агрессивное и аутоагрессивное поведение.

4.2. Злоупотребление веществами, вызывающими состояние измененной психической деятельности.

4.3. Нарушение пищевого поведения.

4.4. Сексуальные девиации и перверсии.

4.5. Сверхценные психопатологические увлечения.

4.6. Характерологические и патохарактерологическиереакции,

4.7. Коммуникативные девиации.

4.8. Безнравственное, аморальное и неэстетическое поведение.

1. Понятие нормального и отклоняющегося поведения

Анормальное, или девиантное поведение человека — это отклонение в ту или иную сторону от поведения, которое признается нормальным и не отклоняющимся.

Но какое поведение в таком случае признается нормальным?

Выделяют три характеристики нормального поведения:

1) сбалансированность психических процессов (на уровне свойств темперамента);

2) адаптивность и самоактуализация (на уровне характерологических особенностей);

3) духовность, ответственность и совестливость (на личностном уровне).

Девиантное поведение — это совокупность действий, противоречащих принятым в обществе нормам, которые проявляются в виде:

1) несбалансированности психических процессов;

2) неадаптивности и нарушении процесса самоактуализации;

3) уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

Считается, что взрослый нормальный индивид изначально обладает стремлением к «внутренней цели», в соответствии с которой производятся все без исключения проявления его активности {«постулат сообразности» по В. А. Петровскому). Выделяют различные варианты «постулата сообразности»: го-меостатический, гедонический, прагматический.

Гомеостатический вариант требует устранения конфликтности во взаимоотношениях со средой.

При гедонистическом варианте действия человека детерминированы двумя первичными аффектами: удовольствием и страданием и стремлением максимизировать первое и избежать второго.

Прагматический вариант во главу угла ставит узкопрактическую сторону поведения (польза, выгода, успех).

Основой оценки девиантного поведения человека является анализ его взаимодействий с реальностью, поскольку главенствующий принцип нормы адаптивность исходит из приспособления (адаптивности) по отношению к чему-то или кому-то, т. е. реальному окружению индивида.

2. Способы взаимодействия индивида с реальностью

Различают четыре разных способа взаимодействия индивида с реальностью: противодействие, уход от реальности, игнорирование, приспособление.

Противодействие встречается в двух вариантах:

1) индивид сознательно пытается разрушать ненавистную ему реальность, изменять ее в соответствии с собственными установками и ценностями. Он убежден, что все проблемы, с которыми он сталкивается, обусловлены факторами действительности, и единственным способом достижения своих целей является борьба с нею, попытка переделать реальность под себя или извлечь максимальную выгоду из нарушения норм общественного поведения. При этом ответом со стороны действительности по отношению к такому индивиду становится также противодействие, изгнание или попытка изменить индивида;

2) противостояние реальности обусловлено признаками психической патологии и психопатологическими расстройствами(например, параноидными), при которых окружающий мир воспринимается враждебным в связи с субъективным искажением его восприятия и понимания. Симптомы психического заболевания нарушают возможность адекватно оценить мотивы поступков окружавших и вследствие этого эффективное взаимодействие с окружением становится затруднительным. Если при противостоянии реальности здоровый человек осознанно выбирает путь борьбы с действительностью, то при болезненном противостоянии у психически больного человека данный способ взаимодействия является единственным и вынужденным.

Уход от реальности. Способ взаимодействия с действительностью в виде ухода от реальности осознанно или неосознанно выбирают люди, которые считают себя неспособными адаптироваться к действительности, а действительность — «не заслуживающей того, чтобы к ней приспосабливаться».

Игнорирование реальности. Проявляется обособленностью жизни и деятельности человека, когда он не принимает в расчет требования и нормы реальности, существуя в собственном узкопрофессиональном мире. При этом не происходит ни противодействия, ни ухода от реальности. Человек существует кик бы сам по себе. Подобный вариант взаимодействия с реаль­ностью довольно редок и встречается лишь у небольшого числа повышенно одаренных, талантливых людей с гиперспособностями в какой-либо одной области.

Приспособление к реальности. Гармоничный человек выбирает приспособление к реальности. Однако нельзя однозначно исключать из ряда гармоничных индивидов лиц, которые используют, к примеру, способ ухода от реальности. Это связано с тем, что реальность, также, как и отдельный индивид, может носить негармоничный характер. Например, добровольное приспособление к условиям авторитарного режима, разделение его ценностей и выбор соответствующего поведения нельзя рассматривать как гармоничное поведение.

3. Типы девиантного поведения

Для того чтобы оценить типы девиантного поведения необходимо представлять, от каких именно норм общества они могут отклоняться. Выделяет следующие нормы, которым следуют люди:

· правовые нормы;

· нравственные нормы;

· эстетические нормы.

В зависимости от способов взаимодействия с реальностью и нарушения тех или иных норм общества девиантное поведение разделяется на четыре типа: делинквентное, аддиктивное, пато-характерологическое, патохарактерологическое на базе гиперспособностей.

3.1. Делинквентное поведение

Правонарушения делятся на преступления и проступки. Деликт - это проступок. Поэтому делинквентное поведение представляет собой один из наиболее «мягких» вариантов отклоняющегося поведения, которое только в крайних своих проявлениях является уголовно-наказуемым.

На этом основании делинквентное поведение и отличают от криминального (явно преступного) поведения. Однако суть проступка (деликта) заключается не только в том, что он не представляет существенной общественной опасности. Деликт отличается от преступления мотивами совершения противоправного деяния.

К. К. Платонов выделил пять типов личности преступников, поведение которых побуждается:

1) соответствующими взглядами и привычками, внутренней тягой к повторным преступлениям;

2) неустойчивостью внутреннего мира, человек совершает преступления под влиянием ложившихся обстоятельств или окружающих лиц;

3) высоким уровнем правосознания, но пассивным отношением к другим нарушителям правовых норм;

4) не только высоким уровнем правосознания, но и активным противодействием или попытками противодействия при нарушении правовых норм другими;

5) возможностью только случайного преступления.

К лицам с делинквентным поведением относятся представители второй, третьей и пятой групп.

У них, если говорить о механизмах делинквентного поведения, в рамках волевого сознательного действия нарушается или блокируется процесс предвосхищения будущего результата деликта (проступка). Такие индивиды легкомысленно, часто под влиянием внешних обстоятельств, совершают противоправные деяния, не представляя их последствий. Сила побудительного мотива к определенному действию тормозит анализ отрицательных (в том числе и для самого человека) последствий. Нередко делинквентные действия опосредуются ситуативно-импульсными или аффектогенными мотивами. В основе ситуативно-импульсных преступных действий лежит тенденция к разрешению внутреннего конфликта, под которым в данном случае понимается наличие неудовлетворенной потребности (С. А. Арсентьев).

Реализуются ситуативно-импульсные мотивы, как правило, без этапа предварительного планирования и выбора адекватных объектов, целей, способов и программы действия для удовлетворения актуальной потребности.

Типичным примером делинквентного поведения является поведение, побуждаемое озорством или желанием развлечься. Подросток из любопытства и за компанию может бросать с балкона тяжелые предметы (или еду) в прохожих, получая удовлетворение от точности попадания в «жертву». В виде шалости человек может позвонить в диспетчерскую аэропорта и предупредить о якобы заложенной в самолете бомбе. С целью привлечения внимания к собственной персоне («на спор») молодой человек может попытаться залезть на телевизионную башню или украсть у учителя записную книжку.

3.2. Аддиктивное поведение

Аддиктивное поведение представляет собой одну из форм девиантного (отклоняющегося) поведения, которое проявляется в стремлении к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредствам приема некоторых веществ. Основным мотивом лиц, склонных к аддик-тивным формам поведения, является активное изменение не удовлетворяющего их психического состояния, которое рассматривается ими как «серое», «скучное», «монотонное», «апатичное». Жизнь видится им неинтересной, в силу ее обыденности и однообразия. Они не приемлют того, что считается в обществе нормальным: необходимости что-либо делать, заниматься какой-нибудь деятельностью, соблюдать какие-то принятые в семье или обществе традиции и нормы.

У индивида с аддиктивной нацеленностью поведения значительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями. При этом аддиктивная активность носит избирательный характер - в тех областях жизни, которые пусть временно, но приносят человеку удовлетворение и выры­вают его из мира эмоциональной стагнации (бесчувственности), он может проявлять недюжинную активность для достижения цели.

Выделяются следующие психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения (В. Segal):

1. Сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций.

2. Скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством.

3. Внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами.

4. Стремление говорить неправду.

5. Стремление обвинять других, зная, что они невиновны.

6. Стремление уходить от ответственности в принятии решений.

7. Стереотипность, повторяемость поведения.

8. Зависимость.

9. Тревожность.

В норме, как правило, психически здоровые люди легко («автоматически») приспосабливаются к требованиям обыденной (бытовой) жизни и тяжелее переносят кризисные ситуации. Они, в отличие от лиц с разнообразными аддикциями, стараются избегать кризисов и волнующих нетрадиционных событий. Классическим антиподом аддиктивной личности выступает обыватель - человек, живущий, как правило, интересами семьи, родственников, близких людей и хорошо приспособленный к такой жизни. Именно обыватель вырабатывает устои и традиции, становящиеся общественно поощряемыми нормами. Он консервативен по своей сути, не склонен что-либо менять в ок­ружающем мире, довольствуется тем, что имеет, старается исключить риск до минимума и гордится своим «правильным образом жизни». В отличие от него, аддиктивной личности, напротив, претит традиционная жизнь с ее устоями, размеренностью и прогнозируемостью, когда «еще при рождении знаешь, что и как произойдет с данным человеком». Предсказуемость, заданность собственной судьбы является раздражающим моментом для аддиктивной личности. Кризисные же ситуации с их непредсказуемостью, риском и выраженными аффектами являются для них той почвой, на которой они обретают уверенность в себе, самоуважение и чувство превосходства над другими.

У аддиктивной личности наблюдается феномен «жажды острых ощущений» (В. А. Петровский) - это нечто вроде постоянного эмоционального голода. Но не только.

По мнение Е. Bern, у человека существует шесть видов голода:

1) голод по сенсорной стимуляции;

2) голод по признанию;

3) голод по контакту и физическому поглаживанию;

4) сексуальный голод;

5) голод по структурированию времени;

6) голод по инцидентам.

У субъекта с аддиктивным типом поведения каждый из перечисленных видов голода обострен. Он пытается достичь повышенного уровня сенсорной стимуляции (отдает предпочтение громкому звуку, резким запахам, ярким изображениям), стремится к неординарности поступков (в том числе, сексуальных), пытается заполнить время яркими событиями. Вместе с тем объективно и субъективно плохая переносимость трудностей повседневной жизни, постоянные упреки в неприспособленности и отсутствии жизнелюбия со стороны близких и окружающих формируют у адцикгивных личностей «скрытый комплекс неполноценности». Они страдают от того, что отличаются от других, что неспособны «жить как люди». Однако такой временно возникающий «комплекс неполноценности» оборачивается гиперкомпенсаторной реакцией. От заниженной самооценки, навеваемой окружающими, аддикты переходят сразу к завышенной, минуя адекватную «качели оценок». При этом проявление чувства превосходства над окружающими выполняет защитную психологическую функцию, способствуя поддержанию самоуважения в неблагоприятных микросоциальных условиях.

3.3. Патохарактерологическое поведение

Под патохарактерологическим типом девиантного поведения понимается поведение, обусловленное патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. К ним относятся так называемые расстройства личности (психопатии) и явные, то есть выраженные, акцентуации характера.

Дисгармоничность черт характера приводит к тому, что изменяется вся структура психической деятельности человека. В выборе своих поступков он часто руководствуется не реалистичными и адекватно обусловленными мотивами, а существенно измененными «мотивами психопатической самоактуализации». Сущностью данных мотивов является ликвидация личностного диссонанса, в частности рассогласования между идеальным «Я» и самооценкой.

3.4. Девиантнов поведение на базе гиперспособностей

Особым типом отклоняющегося поведения считают девиации, обусловленные гиперспособностями (К. К. Платонов). Речь идет о людях, способности которых значительно превышают среднестатистические нормы. В подобных случаях говорят о проявлениях одаренности, таланта, гениальности в какой-либо одной из областей человеческой деятельности. Отклонение в сторону одаренности в одной области часто сопряжено с игнорированием других сфер жизнедеятельности, что приводит к девиациям в обыденной жизни. Такой человек оказывается часто малоприспособленным к обычной, «приземленной» жизни. Он не способен правильно понимать и оценивать поступки и поведение других людей, оказывается наивным, зависимым и неподготовленным к повседневным трудностям.

Если при делинквентном поведении наблюдается противоборство во взаимодействии с реальностью, при аддиктивном -уход от реальности, при патохарактерологическом и психопатологическом - болезненное противостояние, то при поведении, связанном с гиперспособностями, -- игнорирование реальности. Он расценивает обычный мир как нечто малозначимое, несущественное и поэтому не принимает никакого участия во взаимодействии с ним. Вынужденные контакты воспринимаются человеком с гиперспособностями как необязательные, временные и незначимые для его личностного развития. Внешне в обыденной жизни поступки такого человека могут носить чудаковатый характер. К примеру, он может не знать, как пользуются бытовыми приборами, как элементарно обустроить свою жизнь и т. п. Весь интерес сосредоточен у него на деятельности, связанной с неординарными способностями (музыкальными, математическими, художественными и иными).

4. Клинические формы девиантного поведения

4.1. Агрессивное и аутоагрессивное поведение

Агрессией называется физическое или вербальное поведение, направленное на причинения вреда кому-либо.

Агрессия может проявляться в прямой форме, когда человек с агрессивным поведением не склонен скрывать это от окружающих. Он непосредственно и открыто вступает в конфронтацию с кем-либо из окружения, высказывает в его сторону угрозы или проявляет агрессивность в действиях. В косвенной форме агрессия скрывается под маской неприязни, ехидства, сарказма или иронии и оказании, таким образом, давления на жертву.

Существуют следующие виды агрессивных действий по Басса-Дарки: физическая агрессия (нападение); косвенная агрессия (злобные сплетни, шутки, взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топании ногами и т. д.); склонность к раздражению (готовность к проявлению негативных чувств при малейшем воз­буждении); негативизм (оппозиционная манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы); обида (зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные сведения); подозрительность в диапазоне от недоверия и осторожности до убеждения, что все другие люди приносят вред или планируют его; вербальная агрессия (выражение негативных чувств как через форму - ссора, крик, визг, так и через содержание словесных ответов — угроза, проклятия, ругань).

Условно можно говорить о конструктивной и неконструктивной формах агрессии (по терминологии Э. Фромма доброкачественной и злокачественной). Различие перечисленных форм заключается в намерениях, предшествовавших проявлению агрессивности.

При конструктивной злой агрессии, преступный умысел нанести кому-либо из окружающих вред отсутствует, тогда как при неконструктивной он является основой выбора именно данного способа взаимодействия с людьми.

Конструктивная форма агрессии может быть названа также псевдоагрессией. Э. Фромм описывает в рамках псевдоагрессивного поведения непреднамеренную, игровую, оборонительную, инструментальную агрессии, агрессию как самоутверждение. Непреднамеренная агрессия может быть признаком психопатологического типа девиантного поведения, в частности, при олигофрении или иных синдромах, сопровождающихся снижением интеллекта. Суть ее заключается в нарушении способности больного олигофренией или деменцией правильно оценивать действия окружающих и собственные реакции, неумении просчитать и спланировать последствия собственных действий. Вследствие этого, к примеру, дружеское рукопожатие может закончиться переломом костей кисти руки, а душевные объятия -болезненным удушением. Признаки инфантилизма и интеллектуальной недостаточности способны привести к тяжелым последствиям и в рамках игровой агрессии, когда человек как бы «заигрывается» в пылу эмоциональной вовлеченности и не соизмеряет силу и выраженность движений в отношении партнера по игре или совместной деятельности.

Неконструктивная агрессивность является признаком либо криминального поведения, либо психопатологического. В первом случае агрессивность человека опосредуется его осознаваемым деструктивным отношением к реальности и окружающим его людям оппозиционной стратегией и тактикой взаимодействия с действительностью, которая расценивается враждебной. Во втором - она обусловлена психопатологическими симптомами и синдромами, чаще других затрагивающими сферу восприятия, мышления, сознания и воли.

Агрессивность при кататоническом и гебефреническом синдромах, встречающихся, как правило, при шизофрении носит выраженный неконструктивный характер в силу того, что является немотивированной, непрогнозируемой, нецеленаправленной и разрушительной. Ее основой служит симптом импульсивных действий - неожиданных для окружающих и самого чело­века эпизодов физической агрессии, сопровождающихся угрюмостью, неконтактностью, неконтролируемостью, настойчивостью и решительностью. Такой больной может внезапно ударить случайного прохожего, бросить камень, укусить рядом находящегося человека и вновь заняться своими делами.

В рамках психопатологических синдромов, при которых основным проявлением являются бредовые идеи (паранойяльный, параноидный, парафренный, синдром психического автоматизма), агрессивность обусловлена ложной интерпретацией действительности. При бредовых синдромах, характеризующихся ложной убежденностью больного в том, что его преследуют, за ним следят, им манипулируют, его обкрадывают, ему причиня­ют физический вред, агрессивные реакции носят оборонительный и упреждающий оттенок.

Известен феномен «преследования преследователей», когда пациент сам начинает готовить расправу с обидчиками, не дожидаясь их агрессивных действий.

Особое внимание в клинической практике уделяется агрессии, направленной на самого субъекта или аутоагрессивному поведению.

Аутоагрессивное поведение, в отличие от агрессивного, направлено на причинение вреда самому человеку, а не его окружению (хотя существует инфантильная разновидность ауто-агрессии, сочетающейся с желанием подобным нетрадиционным образом оказать вредоносное воздействие на близкое окружение). Типичным примером аутоагрессивного поведения является суицид.

Различают три типа суицидального поведения: анемическое, альтруистическое и эгоистическое.

Анемическое суицидальное поведение наиболее часто встречается у психически здоровых людей как реакция личности на непреодолимые жизненные трудности и фрустрирующие события. Следует иметь в виду, что сам по себе суицидальный акт не может указывать на наличие или отсутствие у человека психических расстройств, данный вид поведения следует рассматривать как способ психологического реагирования, избранный человеком в зависимости от ценности и значимости происшедшего события. Возможно адекватное реагирование в условиях тяжелого и сверхзначимого раздражителя - события, преодоление которого затрудненно или невозможно для личности в силу нравственных установок, некоторых физических проявлений и неадекватное реагирование, при котором выбранная суицидальная реакция явно не соответствует стимулу.

Суициды преимущественно встречаются в онкологической клинике при диагностике рака. Они могут быть расценены и как адекватные, и как неадекватные в зависимости от ряда причин. Так, если две женщины совершают суицидальные попытки вслед за сообщением им в одном случае о выявленном раке молочной железы I-I1 стадии, в другом - прямой кишки III-IV стадии, то можно утверждать, что их психические реакции носят различный характер адекватности. Разная оценка адекватности суицидального поведения в приведенных случаях базируется на реалистичности прогноза: при раке молочной железы I-II стадии вероятность летального исхода мала по сравнению с раком прямой кишки I1I-IV. Следовательно, в первом случае «уровень адекватности» ниже, чем во втором. Немаловажным оказывается и отношение к необходимости терапии и активность участия в реабилитационных мероприятиях пациента. Анемический тип суицидального поведения возможен и в случаях, когда жизнь ставит перед человеком мировоззренческую или нравственную проблему выбора того или иного поступка, которую он не в си­лах разрешить, выбирая уход из жизни. Человек может быть поставлен в условия выбора совершения аморального поступка или действия, которое ему претит в силу эстетических приоритетов, и лишения себя жизни. Решение данной проблемы зависит от личностных качеств индивида, ситуации, а также его психического состояния в конкретный период времени.

Альтруистический тип суицидального поведения также вытекает из личностной структуры индивида, когда благо людей, обшества и государства ставится им выше собственного блага и даже жизни. Данный тип встречается у людей, ориентированных на высокие идеи, живущих общественными интересами и не рассматривающих собственную жизнь в отрыве от окружающих людей и общества. Альтруистические суициды совершаются как психически здоровыми, осознающими реальный смысл происходящего, так и психически больными лицами, находящимися, к примеру, в состоянии религиозного исступления или уходящими из жизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Эгоистический тип суицидального поведения возникает как ответ на завышенные требования со стороны окружающих, предъявляемые к поведению индивида. Таким человеком, реалистичные нормативы и принуждение выбора.соответствующего типа поведения начинает восприниматься как угроза самостоятельности и экзистенциальности. Он принимает решение о расставании с жизнью по причине неуместности его существования в условиях давления и контроля со стороны как близких, так и общества в целом. Суицидальное поведение является в данном случае не реакцией на критическое положение, а позицией по отношению к окружающему миру. Нередко оно встречается у лиц с патологией характера (акцентуациями и рас­стройствами личности), чувствующих одиночество, отчужденность, непонимание и свою невостребованность.

Возможны индивидуальная, групповая и массовая формы самоубийств. При индивидуальной существенная роль отводится индивидуально-психологическим особенностям человека и параметрам ситуации. В рамках групповых и массовых самоубийств доминирующим становится прессинг окружения и си­туации, в то время как индивидуальные свойства и качества человека отходят на второй план.

Различают 11 способов самоубийства:

- самоповешение или самоудавление;

- самоутопление;

- самоотравление;

- самосожжение;

- самоубийство с помощью колющих и режущих предметов;

- самоубийство с помощь огнестрельного оружия;

- самоубийство с помощью электрического тока;

- самоубийство с помощь использования движущегося транспорта или движущихся частей механизмов;

- самоубийство при падении с высоты;

- самоубийство с помощью прекращения приема пищи;

- самоубийство переохлаждением или перегревом.

Выбор способа самоубийства зависит от социальных, культурно-исторических, религиозных, эстетических, ситуационных моментов и индивидуально-психологических особенностей человека.

Прежде всего это традиции. При выборе способа ухода из жизни японский самурай мужественно делал себе харакири, влюбленные романтично бросались с моста, офицер с честью стрелял себе в висок, ревнивец вешался.

Выбор способа самоубийства обусловлен также эстетическими понятиями человека. По мнению Л. З. Трегубова и Ю. Р. Вагина, имеется три эстетических параметра выбора способа суицидальных действий. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который:

а) наиболее приемлем и допустим в данной социальной среде;

б) ведет к наименьшему обезображиванию тела;

в) не вызовет негативных эстетических переживаний у окружающих.

Наряду с культурно-историческими и эстетическими критериями при выборе способа ухода из жизни, значимым является болезненность или безболезненность предполагаемого суицидального действия, а также индивидуально-психологические особенности суицидентов.

Так, в рамках аддштшного типа девиантного поведения суицидальные попытки совершаются, как правило, с целью вывода себя из состояния бесчувствия. Для этого используются следующие действия: удушение себя до степени появления первых признаков измененного состояния сознания; хождение над обрывом или по краю пропасти (балкона, подоконника); игра с заряженным боевыми и холостыми патронами пистолетом на «испытание судьбы», прижигание или надрезание кожи и др.

При патохарактерологическом типе мотивом парасуици-дального поведения чаще всего является эпатаж и конфронтация с окружающими, а лица с истерическими расстройствами таким образом пытаются достичь для себя желаемого результата. Если же последние склоняются к истинному суициду, то совершают выбор, как правило, основываясь на эстетических критериях («как я буду выглядеть в гробу»).

Лица с возбудимыми чертами характера склонны совершать аутоагрессию под влиянием аффектогенной ситуации, не раздумывая над способом.

Особую группу аутоагрессивного поведения составляют психически больные.

Суицидальное мысли, намерения и действия являются типичными для депрессивного синдрома. Снижение настроения здесь сопровождается занижением самооценки, появлением идей о нежелании жить, невозможности справиться с «душевной болью» и жизненными трудностями. Пациент склонен к ин-трапунитивному реагированию, обвинению себя во всех бедах, отсюда заключение о невозможности и нецелесообразности дальнейшего существования.

При дисморфоманическом синдроме источником подобного решения становится ложная убежденность в наличии у человека уродств, заметных окружающим и осуждаемых ими. Пациент пытается покончить жизнь самоубийством вследствие того, что испытывает глубокие переживания из-за того, что окружающие люди якобы обращают на него внимание, подсмеиваются, «не дают проходу», распускают сплетни, и он не может показываться в обществе.

Галлюцинаторные (чаще вербальные) образы могут провоцировать аутоагрессивное поведение в силу двух причин:

- во-первых, вследствие того, что становятся «невыносимыми», поскольку не прекращаются ни на минуту в течение суток, недель, месяцев;

- во-вторых, из-за того, что «голоса» могут открыто и прямо приказать пациенту совершить самоубийство, обвинив его в каких-либо проступках.

У больных шизофренией мотивы принятия решения о самоубийстве и выбор способов весьма своеобразны. В. Д. Менделевич приводит такие наблюдения.

Одна пациентка собиралась покончить с собой утопившись, но непременно в Мертвом море.

Другая предполагала уйти из жизни так: «Проглотить нитроглицерин, предварительно завернутый в полиэтиленовый пакет, а затем спрыгнуть с высотного здания, чтобы произошел взрыв и ничего не осталось».

Третий больной, намереваясь умереть под колесами мчащегося поезда, передумал совершать самоубийство по причине того, что на нем оказался в этот момент «только что купленный» новый костюм.

Специфичную группу составляют лица, совершающие одиночные и групповые самоубийства по религиозным соображениям. Их мотивами являются принести себя в жертву, умереть ради какой-то общей цели или высокой идеи. Массовые самосожжения на почве религиозного фанатизма и теракты много­численных комикадзе последнего времени - типичные тому примеры.

4.2. Злоупотребление веществами, вызывавшими состояния измененной психической деятельности

Девиантное поведение в виде злоупотребления веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности, формирующими психическую и физическую зависимость от них, является одним из самых распространенных видов отклоняющегося поведения.

Сутью такого поведения