Задачи реабилитации

· восстановление нормального стереотипа активного дыхания;

· формирование симметричной сенсорной афферентации от проприорецепторов суставов и мышц при лечении положением;

· формирование устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку;

· раннюю вертикализацию больного (пассивную и активную);

· повышение толерантности больного к физическим нагрузкам;

· восстановление статического и динамического стереотипа аксиальной мускулатуры (глубоких мышц позвоночника, шеи, спины, мышц груди, живота, диафрагмы);

· коррекция нарушений глотания;

· контроль за процессами восстановления.

В блоке нейрореанимации должны применяться следующие виды ЛФК: лечение положением; дыхательная гимнастика; онтогенетически ориентированная кинезотерапия, включающая элементы специализированных систем: Баланс -I, PNF, Фельденкрайса, Войта; вертикализация с помощью роботизированного поворотного стола.

Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного симметричного с обеих сторон положения в течение того времени, пока больной находится в постели или в положении сидя в прикроватном кресле. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике- Манна может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни: постоянная афферентация с растянутых мышц, повышает рефлекс растяжения и приводит к образованию в центральных отделах нервной системы застойных очагов возбуждения (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В.,1999). Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Это, в свою очередь, предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем – развитие контрактур. Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным, вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта.

Лечение положением включает: укладку парализованных конечностей в следующих положениях пациента: на здоровом боку; на парализованной стороне, в положении противоположном позе Вернике-Манна (необходимо отметить, что с целью профилактики формирования спастического тонуса не допускается класть груз на ладонь и пальцы кисти, а также создавать упор стопе при отсутствии замыкания коленных суставов), положение на животе. Отрицательными факторами положения больного на спине являются: недостаточная респираторная функций легких, плохой дренаж бронхов, снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы, высокий риск аспирации слюны, усиление патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов, боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе. В каждом положении больной должен находиться от 20 до 40 минут.

Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Пассивные приемы: контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке); вибрация с помощью рук на выдохе; встряхивание; терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание, положения, облегчающие аэрацию, положения, способствующие мобилизации грудной клетки); межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника).

Значительное место в системе лечебной гимнастики занимает использование различных форм афферентации (проприо- и экстероцептивной, зрительной, слуховой и вестибулярной). Ряд авторов предложили различные методы направленной и усиленной проприоцепции. К ним относятся метод PNF (Кэбота), система В. и К. Bobath (1957, 1958, 1959, 1967, 1973), система Войта (1975). На целесообразность использования шейно- тонических рефлексов для восстановления движений в паретичных конечностях и ходьбы указывали так же и другие авторы (Скворцов И.А.,1991;Семенова К.А.,1999).

Согласно методике PNF (Кэбота) на первом этапе необходимо получить сложное физиологическое движение в осевой мускулатуре больного, затем в поясе верхних или нижних конечностей, одновременно сочетая его с движениями в туловище, используя приемы короткого растяжения, адекватного сопротивления движению, реверсии (изменения направления движения) антагонистов, аппроксимации (увеличения давления суставных поверхностей друг на друга) суставов при жестком контроле физиологичности позы пациента. Одной из модификаций этой методики является разработанная в России в 1995 г. методика «Баланс» (Поляев Б.А., Лайшева О.А., Парастаев С.А.), сутью которой является восстановление координационных взаимоотношений мышц, осуществляющих сложные комплексные движения в конечностях (отведение-приведение, разгибание-сгибание, наружную-внутреннюю ротацию соответственно) и туловище в исходных положениях, соответствующих положениям туловища на последовательных этапах онтогенеза.

Методика К. Войты - воздействие на центральную нервную систему на всех регуляторных уровнях (уровне спинного мозга, ствола мозга, подкорковых ядер, мозжечка) путем использования глобальной скоординированнойактивации скелетной мускулатуры, основанной на генетически детерминированных автоматизированных двигательных актах, таких как - хватательные движения, толкания, переворачивание, ползание, ходьба и др. Помимо скелетных мышц, активизируются мышцы лица, движения глаз, глотательные движения, функции мочевого пузыря и кишечника, а также дыхание.

Лечебная гимнастика так же направлена на стимуляцию статокинетических рефлекторных реакций, осуществляемых с глубоких рецепторов латеральных мышц глаза при выполнении движений глазными яблоками (Методики Фельденкрайс, Кастилио-Моралеса), аксиальных и параксиальных мышц региона шеи и верхнего грудного отдела позвоночника при различных пассивных и активных движениях головы по отношению к туловищу (PNF, Фельденкрайса, Баланс), рецепторов вестибулярного аппарата (PNF, Баланс, вертикализация на поворотном столе). Наиболее эффективным методом кинезотерапии в этот период является комплексная система рефлекторных упражнений, направленная на обусловленное применение элементов различных систем в зависимости от решаемых конкретных задач.

Так как наибольшей проблемой острого периода является нарушение регуляции двигательной функции, то не целесообразно использование в этот период «обычных» активных движений (раздельное сгибание, разгибание, отведение, приведение в различных суставах), являющихся сложными активными движениями здорового человека, недоступных для больного в этот период. При осуществлении этого типа движений организм использует функционирующие сохранные, более примитивные программы, которые при несоответствии задач результатам способствуют формированию патологических устойчивых позно-тонических установок., т.е. способствовуют закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов. Активные движения следует применять тогда, когда при тестировании определяется, что тонус мышц составляет 4 балла, а их сила 3 балла.

Ранняя вертикализация больных предусматривает комплекс мероприятий:

1. пассивную вертикализацию с использованием стола-вертикализатора по специальному протоколу с целью стимуляции рецепторов глубокой чувствительности, вестибулярного аппарата, восстановления вегетативной реактивности;

2. в процессе ежедневного ухода за больным поднятие головного конца кровати уже в первые дни пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. В последующие дни – опускание нижних конечностей и пересаживание больного;

3. активную вертикализацию, опираясь на функциональное состояние и двигательные возможности больного (см. ниже).

В полном объеме ранняя реабилитация в острый период течения инсульта проводится в условиях специализированного реабилитационного неврологического отделения, куда больные переводятся из блока нейрореанимации на 5-е – 7-е сутки заболевания.