Пассивные движения

Основной задачей выполнения таких движений является динамическое преодоление мышечного напряжения и устранение функциональных блоков, как за счет освобождения двигательных сегментов, так и за счет расслабляющего действия центральной нервной системы, получающей в ходе пассивного движения информацию об отсутствии проприоцептивного мышечного раздражения (в виду отсутствия самого активного мышечного сокращения). С определенной долей условности к пассивным движениям можно отнести массаж, некоторые приемы мануальной терапии и остеопатии, а также вытяжение позвоночника.

Вытяжение позвоночника – метод пассивного (со стороны пациента) воздействия на позвоночный столб с целью его дистракции, расслабления паравертебральной мускулатуры, снятия болевого синдрома и восстановления подвижности позвоночника.

Первое достоверное упоминание о лечении позвоночника с использованием вытяжения относится к временам Гиппократа, который предвосхитил используемую до настоящего времени комбинированную систему вытяжения и коррекции позвоночника.

Среди существующего на сегодняшний день большого разнообразия методов, используемых для вытяжения позвоночника следует выделить следующие подгруппы: аутогравитационное (под весом собственного тела); суховоздушное дозированное вытяжение позвоночника с использованием дополнительных тяг и весов (в т.ч. направленное и динамическое вытяжение позвоночника); подводное (вертикальное и горизонтальное) вытяжение позвоночника; мануальное вытяжение позвоночника; комбинированные методы вытяжения позвоночника.

Аутогравитационное вытяжение позвоночника.

К аутогравитационному вытяжению можно отнести все разгрузочные положения, широко используемые в остром периоде лечения вертеброгенной патологии (позиционное вытяжение), а также положения пациента на наклонной плоскости с фиксацией шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника. Для проведения аутогравитационного (позиционного) вытяжения могут быть использованы функциональные кровати и некоторые подручные средства (шведские скамьи, наклонные плоскости, валики, подставки и др.), а также специально разработанные устройства для помещения пациента в разгрузочное положение.

Суховоздушное вытяжение.

С целью вытяжения позвоночника могут быть использованы свободные веса в виде грузов, а также различные механические, электромеханические, пневматические и другие устройства, создающие дополнительное дозированное усилие, передающееся через систему блоков и фиксаторов на позвоночный столб. Такие методы суховоздушного вытяжения принято называть дозированным вытяжением. Дозирование нагрузки может осуществляться в единицах измерения силы тяжести (килограммы, фунты и др.), а также в процентах от массы тела пациента.

Чаще всего используется дозированное суховоздушное вытяжение поясничного и шейного отделов позвоночника. Грудной отдел, в виду его малой растяжимости, как правило не рассматривается в качестве непосредственного объекта данного воздействия, а на практике его вытяжение происходит опосредованно (через выше и нижележащие отделы). Дозированное суховоздушное вытяжение осуществляется как правило в положении лежа, за исключением вытяжения шейного отдела позвоночника с использованием петли Глиссона, которая подводится под нижнюю челюсть и осуществляется в положении сидя или лёжа на наклонной плоскости. См. рис. 4.1.

Выбор нагрузки для дозированного вытяжения зависит от многих факторов: локализации и характера патологического процесса, степени выраженности болевого синдрома, стадии развития заболевания, продолжительности воздействия, переносимости нагрузок, а также таких индивидуальных особенностей пациента как рост, вес, выраженность физиологических изгибов позвоночника и др.

Подводное вытяжение

Вытяжение под водой обладает рядом особенностей, связанных с нахождением тела в жидкой среде. Как известно тонус мышц, обеспечивающих сопротивление гравитации, напрямую связан с воздействием на организм сил тяжести. При помещении человека в водную среду эта нагрузка снижается и происходит расслабление мышечного корсета. Тем самым создаются благоприятные условия для осуществления тракционного воздействия. Кроме того, можно сказать, что при условии отсутствия опоры вытяжение происходит за счет собственного веса тела человека, помещенного в водную среду. В связи с этим выделяют два основных вида подводного вытяжения: горизонтальное, когда тело человека находится на наклонной поверхности и вытяжение производится за счет дополнительных усилий (грузов) См. рис. 4.2. И вертикальное, при нем тело помещается в воду вертикально с фиксацией за шею, подмышечные впадины, корпус или верхние конечности, а дополнительная нагрузка может отсутствовать (например, при вытяжении шеи) или создаваться с использованием грузов и блоковых механизмов передачи усилий. См. рис. 4.3.

Комплекс подводного вытяжения применяется в лечении больных с невыраженным или умеренно выраженным болевым синдромом (вне стадии обострения). Наиболее часто этот вид вытяжения используется на санаторно-курортном этапе лечения дорсопатий. Его эффективность повышается при осуществлении вытяжения в термальных или минеральных водах, что связано с комбинированным воздействием на организм нескольких физических факторов.

Таблица 4.2

Усредненные показатели нагрузки и продолжительности
проведения процедур подводного вытяжения (в пресной воде)

№ процедуры (из расчета 12 процедур на курс)	Этапы	Дополнительная внешняя нагрузка при вытяжении	Продолжи-тельность (минут)
Кг.	% веса тела
Горизонтальное подводное вытяжение (угол наклона 15-30º)
1-3	Начальный	5-10	8-15%	10-15
3-8 (10)	Развивающий	10-18	15-25%	15-30
8(10) -12	Тренирующий	15-20	22-30%	30-40
Вертикальное подводное вытяжение поясничного отдела
1-3	Начальный	3-8	5-10%	5-10
3-8 (10)	Развивающий	8-12	10-18%	10-20
8(10) -12	Тренирующий	12-15	15-25%	20-30
Вертикальное подводное вытяжение шейного отдела
1-3	Начальный	только вес тела в воде	3-10
3-8 (10)	Развивающий	только вес тела в воде	8-15
8(10) -12	Тренирующий	только вес тела в воде	12-20

Первая процедура проводится без дополнительного груза за счет собственного веса больного продолжительностью до 10 мин. Затем величина силы вытяжения с каждой процедурой возрастает. С целью минимизации воздействия вертикальных нагрузок на позвоночный столб и предупреждения осложнений целесообразно осуществлять погружение, и особенно подъем пациента из воды, с использованием механических подъемников. Сразу после проведения процедуры подводного вытяжения больной должен не менее 30-40 минут находиться в тепле, в горизонтальном положении. Затем, в зависимости от зоны воздействия, в течении 1,5-2 –х часов рекомендовано ношение фиксирующих корсетов или воротников.

С внедрением в практику современных компьютерных и инновационных технологий, появилась возможность точного дозирования процедур вытяжения по направлению (вектору воздействия) на конкретный позвоночный двигательный сегмент, а также амплитуде, частоте, интенсивности и продолжительности динамических колебаний в различных плоскостях пространства в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Что позволяет говорить о перспективности использования таких методов как: направленное и динамическое вытяжение позвоночника. При направленном вытяжении вектор тяги имеет определенное направление, противоположное максимальной межпозвонковой компрессии. При динамическом вытяжении происходит колебательное (динамическое) изменение направления вектора и силы вытяжения, способствующее дополнительному расслаблению паравертебральных мышц и в то же время повышению их функциональной устойчивости к нагрузкам. См. рис.4.4.

Среди активных физических упражнений, используемых во время восстановительного лечения больных с остеохондрозом позвоночника и дорсопатиями следует выделить:

Лечебная гимнастика (ЛГ)является, основным методом физической реабилитации больных с дорсопатиями. Заключается в использовании специальных гимнастических упражнений с целью последовательного расслабления и растяжение напряженной мускулатуры, снятия (уменьшения) болевого синдрома, восстановления подвижности позвоночника и профилактики дорсопатий в период ремиссии. Арсенал физических упражнений ЛГ используемых с целью реабилитации дорсопатий весьма разнообразен и основные подходы к назначанию занятий будут указаны в соответствующих разделах. Отдельные расслабляющие и дыхательные упражнения ЛГ могут быть использованы у больных с дорсопатиями во время выполнения утренней гигиенической гимнастики (УГГ).

Частными методиками гимнастики, эффективно используемыми в лечении дорсопатий являются:

Дыхательная гимнастика (ДГ) - позволяет уменьшить мышечное напряжение за счет расслабляющего действия дыхательных упражнений синхронизируемых с работой основных паравертебральных мышц.

Стретч методики (от stretch – растяжение) - гимнастические упражнения основу которых составляет растяжение мышц, активно используемые в различных положениях тела (лежа, стоя, сидя, стоя на четвереньках и др).

Важными активными упражнениями, способствующими восстановлению больных с дорсопатиями является плавание и аквааэробика (занятия в воде). На самых первых этапах физической реабилитации могут быть использованы погружения в водную среду без физической нагрузки. При последовательном выполнении, с соблюдением температурного режима, правил погружения и подъема это способствует расслаблению мышц и устранению болевого синдрома. В отдельных случаях могут быть использованы комбинированные водные процедуры (подводный массаж, пузырьковые и контрастные ванны) а также подводное вытяжение позвоночника.Использование дозированного плавания, как метода физической реабилитации дорсопатий должно осуществляться на амбулаторном этапе и обязательно учитывать навыки удержания на воде. Больным с дорсопатиями поясничного отдела рекомендовано плавание стилями «на спине» и «брас», с обязательным обучением правильному движению ногами во время плавания (способствует развитию мышц таза). Больным с преимущественным поражением верхних отделов позвоночника стилем «на спине» и «кролем» (свободным стилем), причем во время плавания пациенты не должны напрягать мышцы шеи, чему способствует обучение правильному дыханию (выдох под воду).

Механотерапия - метод ЛФК использующий физические упражнения на специально сконструированных механических аппаратах, для развития движений в отдельных двигательных сегментах. Современным этапом развития механотерапии можно считать циклические и силовые тренировки на специальных тренажерах,используемые для восстановления подвижности, силы и выносливости у различных категорий больных.

Для пациентов с дорсопатиями, в период реконвалисценции и ремиссии, особое значение приобретают силовые тренировки изокинетического и изотонического характера (с постоянной угловой скоростью выполнения упражнений) позволяющие, при адекватном подборе нагрузки исключить вероятность развития болевых ощущений.

Выбор тренировочных нагрузок при назначении силовых упражнений зависит от стадии развития заболевания, этапа восстановительного лечения, локализации патологического процесса и характера биомеханических нарушений (вовлеченности различных мышечных групп), а также индивидуальной переносимости физических нагрузок (связанной с тренированностью, полом, возрастом, характером повседневной деятельности, наследственными особенностями больного).

Перед назначением силовых тренировок обязательным является проведение тестирования с целью определения толерантности к физическим нагрузкам и установления индивидуального порогового максимума (ПМ)^[5] для различных силовых упражнений. 1 ПМ равен максимальному весу который пациент может безболезненно и без развития патологической реакции на физическую нагрузку поднять 10 раз подряд. В отличии от 10МП (10 максимальных повторений) используемых для силовой тренировки у здоровых лиц РПМ (реабилитационный пороговый максимум) при тестировании у больных с дорсопатиями имеет следующие особенности:

· РПМ не должен вызывать развития или усиления болезненности и других патологических реакции на физическую нагрузку.

· Разброс от 12 до 15 повторов при тестировании РПМ позволяет снизить максимум нагрузки и выбрать более оптимальный вес.

Известно, что нагрузка до 66% ПМ способствует преимушественно увеличению мышечной выносливости, а более 66% увеличению мышечной силы. Поскольку для восстановления деятельности мышц участвующих в движениях позвоночного столба необходимо увеличение выносливости и силы в процесс тренировки должны быть включены оба вида нагрузок

После завершения начального этапа реабилитации больных с дорсопатиями следует использовать нисходящую пирамидную нагрузку (метод силовой тренировки известен как метод Зиновьева или Оксфордский метод).

За один сет выполняется 3 цикла упражнений по 10 повторений каждого. 1-й цикл – 50% РПМ, 2-й цикл – 75%РПМ, 3-й цикл – 50% РПМ. На этом этапе силовая нагрузка является щадящей, не превышает 75%РПМ и направлена на формирование и закрепление нейро-мышечных связей, определяющих выносливость и тонус паравертебральной мускулатуры.

В дальнейшем (начиная с III этапа реабилитации) может быть использован метод восходящей пирамидной нагрузки (метод DeLorm). Этот метод заключается в том, что в каждом из трех циклов нагрузка увеличивается на 25% и завершающий подход повторяет 100% РПМ. Этот метод направлен на развитие преимущемтвенно силовых характеристик, а для развития и поддержания выносливости паравертебральных мыщц его необходимо чередовать с нисходящей пирамидной нагрузкой, причем количество повторов в каждом цикле на III этапе физической реабилитации может быть увеличено до 20.

В процессе тренировки происходит естественное укрепление мышц и повышение РПМ. Этот процесс носит индивидуальный характер. Поэтому через каждые 7-12 тренировок следует проводить повторные тестирования и в соответствии с их результатами постепенно увеличивать нагрузку.

Силовые тренировки при дорсопатиях должны носить комплексный характер и быть направлены на развитие всех групп мышц, а не только мышц спины и позвоночника. Особое внимание следует уделять развитию функциональных мышечных цепей, обеспечивающих вертикальное положение тела и передвижение человека в пространстве.

К активно-пассивным ФУ, используемым при дорсопатиях также относятся:

Постизометрическая релаксация (ПИР).Метод основан на том, что при статическом сокращении мышцы в течении 3-8 секунд рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов, ПИР подробно описан в современной литературе и широко используется специалистами ЛФК и мануальными терапевтами. Проприоцептивная нейро-мышечная фасилитация (ПНФ, PNF) этот метод направлен на восстановление нейро-мышечных связей с тонически напряженной мускулатурой. Перед выполнением движения участвующие в работе мышцы фиксируются и пассивно приводятся в положение с максимальным растяжением. Движение осуществляется по определенной траектории, называемой «диагональю». Данный метод может быть применен на самых ранних этапах медицинской реабилитации больных с дорсопатиями, поскольку позволяет с высокой точностью дозировать силовую нагрузку. Метод предложен в 1950-х годах Кабатом и Кайзером (Калифорния, институт Кайзера). В настоящее время методика PNF широко используется в США, и странах Европейского Союза.

Нейро-мышечная активация (НМА) – метод двигательной реабилитации, основанный на стимуляции нейро-мышечных связей путем изолированного увеличения или уменьшения нагрузки на отдельные мышечные группы, приводящий к рефлекторной активации мышц синергистов или антогонистов. Наибольшее распространение получил метод гравитационной НМА с использованием специализированных подвесных систем. См. рис. 4.5.

В процессе физической реабилитации больных с остеохондрозом позвоночника и другими дорсопатиями широко используются методы физиотерапии: электрофорез лекарственных средств; ультразвуковая терапия; магнитотерапия; электронейростимуляция; криотерапия (общее и локальное воздействие холодом); прогревающие процедуры (терморелаксация, УВЧ, парафиновые аппликации и др.), а так же лечебный массаж (классический, вакуумный, вибрационный, аппаратный). С успехом могут быть использованы различные природные факторы: сероводородные и радоновые ванны; грязелечение; лечение продуктами пчеловодства; гирудотерапия; закаливание и др.