Шейного отдела спинного мозга

При травме шейного отдела спинного мозга развивается клиническая картина тетраплегии или тетрапареза с грубыми функциональными нарушениями верхних и нижних конечностей, нарушениями всех видов чувствительности, тазовых органов, вегетативными и трофическими расстройствами.

При повреждении спинного мозга в верхнем шейном отделе (уровень С1-С4) наблюдается спастика сгибателей верхних и нижних конечностей но тонус мышц в ногах выше. Пальцы кистей сведены в руках в кулак, разгибание предплечий и опора на руки резко нарушены. Ноги приведены к животу и согнуты в коленях. На большей части тела наблюдаются глубокие расстройства всех видов чувствительности. Функции тазовых органов нарушены.

При поражении спинного мозга на нижнее-шейном уровне (С5-С8), которое встречается в 30-40% случаев травмы позвоночника, наблюдаются смешанные повреждения - вялая параплегия или парапарез, выраженные нарушения функций пальцев и кистей при сохранении активных движений в плечевых суставах. В нижних конечностях наблюдается картина центрального спастического паралича или парапареза с преобладанием спастики сгибателей, это значительно затрудняет поддержание вертикальной позы и ходьбы. Имеются глубокие расстройства чувствительности и мышечно-суставного чувства, нарушение функции тазовых органов.

Физическая реабилитация больных с повреждением шейного отдела спинного мозга имеет следующие особенности.

В остром периоде, при отсутствии необходимости в использовании аппарата искусственной вентиляции легких, применяются статические дыхательные упражнения, проводимые с помощью методиста.

В первые 3-4 дня упражнения выполняются без включения верхних конечностей, поскольку это может привести к ухудшению состояния травмированного отдела спинного мозга. При статических дыхательных упражнениях делается акцент на постепенное удлинение выдоха. Применяется надувание шариков и легких детских игрушек.

В раннем и промежуточном периодах занятие физическими упражнениями проводятся с фиксацией шейного отдела индивидуально изготовляемыми головодержателями или ватно-марлевым воротником Шанца. Кроме статических дыхательных упражнений начинают использовать динамические дыхательные упражнения. Включаются пассивные и активные с помощью движения для дистальных отделов конечностей.

Больные с травмой шейного отдела позвоночника, в отличие от больных с травмой грудного или поясничного отделов, могут использовать исходное положение сидя и повороты туловища, уже начиная со 2-й недели после травмы или операции, что дает возможность в более ранние сроки использовать коляски и расширить двигательный режим.

В эти же сроки при выявлении самостоятельных движений в дистальных отделах конечностей больной в облегченных условиях выполняет сгибание и разгибание в локтевых суставах, отведение и приведение руки, легкие ротационные движения в плечевом суставе. При невозможности выполнить эти движения самим больным, он выполняет их с помощью методиста.

Пассивные движения пальцев кисти проводятся в положении среднем между пронацией и супинацией. Пассивные движения для нижних конечностей сначала проводятся в дистальных отделах: пальцы стопы, голеностопные суставы. Для более крупных суставов попеременное отведение и приведение каждой конечности, скользя по плоскости кровати, ротационные движения в тазобедренном суставе. При появлении активных движений их закрепляют при использовании разгрузочных гамаков, скользких поверхностей, незначительной помощи, давая после упражнений достаточный отдых и упражнения на расслабление мышц.

Включаются упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры: надувание легких резиновых игрушек, шариков и выдувание воздуха через трубочку разного диаметра в воду.

Со второй недели раннего периода вводят упражнения в отведении и приведении плеча (пассивно или с помощью) из различных исходных положений (лежа на спине, сидя и полусидя). Проводятся также пассивные (или с помощью) упражнения во всех суставах конечностей.

Лечебная гимнастика на 3-й неделе включает также упражнения, направленные на подготовку больного к переводу его в вертикальное положение, укрепление мышц туловища, верхних и нижних конечностей.

К этим упражнениям относятся: укрепление свода стопы (давление на подстопник лежа на спине, специальный пружинный тренажер), лежа на спине на наклонной плоскости больной попеременно переносит тяжесть тела на одну ногу; лежа и полулежа имитация ходьбы на кровати, втягивание прямой ноги за счет мышц таза и туловища; изометрические напряжения мыщц нижних конечностей.

Для больного с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга первостепенное значение имеет восстановление функционального состояния верхних конечностей, которые во многом обеспечивают независимое существование.

Из всего многообразия возможностей рук наиболее значимыми являются функции схвата и удержания, сочетанных действий (манипуляций) и опороспособности.

Восстановление или компенсация этих функций является ведущей задачей физической реабилитации во всех периодах, начиная с раннего и кончая поздним периодом. Она решается параллельно с другими восстановительными задачами. Таким образом, общий двигательный дефект при травме шейного отдела спинного мозга усугубляется утратой возможности инвалида к самообслуживанию и использованию целого ряда средств физической реабилитации из-за нарушения ведущих функций схвата, удержания и опоры рук.

Все это определяет необходимость включения в процесс реабилитации специальных занятий, направленных на восстановление функциональности рук.

Такие занятия должны проводиться ежедневно, начиная с раннего восстановительного периода, продолжительностью 15-20 мин для каждой руки. В позднем периоде длительность этих занятий следует увеличить до 1 часа.

Методика занятий физическими упражнениями при вялых и спастических парезах кистей разные.

При вялых парезах кисть уплощена, атрофична; кожа на ладони истончена; пальцы находятся в состоянии разгибания, первый палец приведен, объем движений снижен до уровня шевеления, схват невозможен, отмечается разболтанность лучезапястного сустава.

Физические упражнения должны быть направлены на восстановление и развитие изолированных движений в каждом пальце и целостных движений кисти: схвата, сжимания пальцев в кулак, удержания, перемещения.

Используются предметы различной плотности, объема, формы,

предметы бытового назначения (вилки, ножи, ложки, выключатели, ключи и т.д.). Примерный комплекс физических упражнений при вялых параличах. См. в Приложении 1.

При спастических парезах верхних конечностей повышенный тонус сгибателей пальцев сводит их в кулак; объем активных движений значительно снижен, координация пальцев нарушена. Движения кисти прерывистые, сопровождаются синкинезиями в пальцах и лучезапястных суставах. Примерный комплекс упражнений при спастических параличах см. в приложении 2.

В раннем периоде для профилактики развития контрактур кисти используются лонгеты или прибинтовывание к ладони теннисного мяча.

Физические упражнения направлены на коррекцию и снижение тонуса мышц, растяжение спазмированных мышечных групп, восстановление активных сокращений и расслаблений. Для тренировки сохранившихся мышечных групп плечевого пояса используются блоковые тренажеры, экспандеры, резиновые тяги. Для выполнения упражнений кисть больного пассивно фиксируются к ручкам тренажерных устройств эластичными бинтами. Локтевые суставы замыкаются в состоянии разгибания с помощью лонгет. Пассивная фиксация кистей эластичными бинтами к опоре (костылю, «ходилке») используется при обучении больного различным способам передвижения.

Тактика построения реабилитационных программ инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга в позднем периоде предполагает поэтапное реабилитационное воздействие, восстановление или компенсацию основных функций самообслуживания и передвижения до уровня, обусловленного исходными реабилитационными возможностями инвалида.

Контрольные вопросы и задания:

1. Охарактеризуйте эпидемиологию, виды и последствия
   повреждений спинного мозга.
2. Дайте характеристику клинических проявлений травматической болезни спинного мозга.
3. Каковы клинические проявления повреждений спинного мозга
   на нижнегрудном или поясничном уровне?
4. Какие периоды течения и соответственно реабилитации
   выделяют при ТБСМ?
5. Механизмы лечебного и восстановительного действия
   физических упражнений при ТБСМ?
6. Задачи и методики физической реабилитации при
   повреждении грудного и поясничного отделов спинного мозга
   в остром и раннем периодах.
7. Задачи и методики физической реабилитации при повреждении грудного и поясничного отделов спинного мозга
   в промежуточном периоде.
8. Задачи и методики физической реабилитации при
   повреждении грудного и поясничного отделов спинного мозга
   в позднем периоде.
9. Охарактеризуйте четыре степени утраты основных функций
   опоры и передвижения больных ТБСМ.
10. Опишите этапно-курсовую систему физической реабилитации
    при ТБСМ в позднем периоде.
11. Особенности физической реабилитации при ТБСМ в позднем периоде.
12. Расскажите о современных роботезированных системах
    (Lokomat, Erigo, Armeo и др.), используемых при реабилитации
    неврологических больных и их положительных свойствах.
13. Охарактеризуйте возможности гидрокинезогерапии в
    реабилитации больных с ТБСМ.
14. Клиническая картина при повреждениях шейного отдела спинного мозга.
15. Задачи и методики физической реабилитации в разные периоды повреждения шейного отдела спинного мозга.
16. Методики восстановления функциональности рук при повреждениях шейного отдела позвоночника.
17. Особенности физической реабилитации при вялых и спастических параличах при повреждениях шейного отдела позвоночника.