Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра является наиболее часто встречающейся деформацией опорно-двигательного аппарата из всех врожденных пороков развития. Диагностируется у 2-3 детей из каждой 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра у девочек встречается в 5-10 раз чаще, чем у мальчиков. Преимущественно поражается левый тазобедренный сустав (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %). Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего. Заболеваемость в нашей стране составляет примерно 2 — 3 %.

В развитии врожденного вывиха бедра имеет место наследственная предрасположенность недоразвития тазобедренного сустава. В 25-50% случаев у ребенка возможно проявление этого заболевания, если у мамы был вывих бедра или другие формы дисплазии. Среди близких родственников дисплазия и врожденный вывих бедра встречаются в 3-4 раза чаще.

Причины неправильного развития тазобедренного сустава: заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы, несбалансированное питание будущей матери, токсикоз, особенно первой половины беременности, неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери. В экологически неблагоприятных регионах заболеваемость возрастает до 12 %. К факторам риска также относятся: тазовое пред лежание плода, деформация стоп. Риск в этих случаях возрастает десятикратно.

Отмечается недоразвитие всех составляющих элементов тазобедренного сустава: неглубокая и плоская вертлужная впадина, особенно недоразвит ее верхний край, медленно окостеневающая небольшая головка бедра с укороченной шейкой, недоразвитие капсульно-связочного и мышечного аппарата, растяжение суставной сумки. При этом головка бедренной кости смещается кверху и кзади по подвздошной кости.

Различаю три стадии развития дисплазии тазобедренного сустава:

1 - дисплазия тазобедренных суставов (или неустойчивое бедро) в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей

2 - врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава

3 - врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При неправильной форме элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх

Диагностика и лечение детей с предвывихом, подвывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми. Диагноз выставляется на основании рентгенографии и УЗИ.

Клиническая картина врожденного вывиха бедра может проявляться на ранних и поздних стадиях развития ребенка.

К ранним симптомам относятся:

· укорочение конечности за счет заднего смещения головки бедренной кости;

· ограниченное разведение ножек, согнутых под прямым углом в тазобедренных суставах (норма не менее 70-90 градусов с каждой стороны);

· асимметрия ягодичных и складок на внутренней поверхности бедра;

· характерный симптом "щелчка" при соскальзывании головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бедер;

· наружно-ротационная установка нижней конечности (стопа вывернута наружу) особенно характерна при одностороннем вывихе и хорошо заметно во время сна;

В более поздние сроки постановки диагноза ВВБ также отмечается:

· позднее начало ходьбы, по сравнению со здоровыми сверстниками (к 14 месяцам);

· неустойчивая походка, хромота - при одностороннем вывихе, при двустороннем вывихе – плавно переваливающаяся («утиная») походка;

· симптом Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц) - наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки; наклон ребенка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается;

· ягодичные мышцы растянуты и ослаблены из-за смещения головки бедра вверх;

· лордоз поясничного отдела.

Лечение врожденного вывиха бедра начинают в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев. Тактика последующего лечения может быть консервативной или оперативной.

При консервативном лечении осуществляется ортопедическое вправление тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова, Виленского и др., функциональные методы лечения применяются с общей длительностью воздействия от 1 до 3 лет. Цель данного метода лечения щадящее постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции.

Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения. Осуществляется артротомия с артропластикой с применением ЛФК в послеоперационном периоде.

Задачи ЛФК (по Старковой В.Л.):

1. профилактика и устранения контрактуры приводящих мышц бедра;

2. формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции (совместно с ортопедами);

3. укрепление мышц производящих движение в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь);

4. развитие в полном объеме активных движений в тазобедренных суставах;

5. коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающих при лечении с использованием шин.

Средства физической реабилитации, используемые при врожденном вывихе бедра: лечение положением, физические упражнения и массаж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.

Лечение положением. Одно из первых и наиболее доступных средств. Используется и осуществляется родителями.

1. При незначительной дисплазии в течение первых 3 мес. используется широкое пеленание (вчетверо сложенную пеленку кладут между согнутыми и отведенными бедрами).

2. При контакте с мамой сидя ребенок расположен к ней лицом, ножки в стороны и поддерживается под спину. Когда мама стоит ребенок также удерживается лицом к маме, ножками «обхватывая» ее туловище. При ношении ребенка используется «кенгуру». Длительное использование которого нежелательно, т.к. приводит к устойчивому отведению передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию.

3. В положении лежа на животе, ноги ребенка с отведенными и согнутыми стопами должны быть вне матраца, в противном случае усиливается спазм мышц-аддукторов бедер.

Физические упражнения. Различают общеразвивающие и специальные упражнения. ОРУ в данном случае начинают использовать с первых дней жизни в качестве пассивных упражнений, а по мере взросления ребенка - с учетом его психомоторного развития. Специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах и прилежащих тканях. Это упражнения для тазобедренных суставов, мышц бедер и ягодиц. С учетом возраста ребенка применяются пассивные (до 1 года) и активные упражнения (от 1 до 3 лет).

Для устранения контрактуры приводящих мышц бедра используют ненасильственные движения в тазобедренном суставе – сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, сведение и разведение бедер, круговые движения. Рис.2.1.

На первом году жизни, как правило, физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра используют обычно легкий классический массаж с приемами поглаживания, растирания и легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра, которые сочетаются с приемами расслабления мышц приводящих бедро.

Эффективным являются применения теплой ванны, подводного массажа, парафиновых аппликаций, грязелечения.

Детям старше 3-х месяцев лечебная гимнастика проводится 3-5 раз в день родителями по 5-10 мин. Для детей дошкольного возраста для закрепления результатов консервативного лечения, а в некоторых случаях и для долечивания используются лечебная гимнастика не реже 3 раз в неделю по 20-25 мин с использованием активных физических упражнений в разгрузочном и.п.