Цель. Освоить сбор жалоб, объективные и дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Желчь, её образование, состав и функции.
2. Нарисовать и объяснить отток желчи по внепеченочным желчным ходам. Каким образом он регулируется?
3. Назвать причины гипо- и ахолии.
Основные вопросы темы, подлежащие, изучению:
1. Особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.
2. Обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и печени. Лабораторно-инструментальные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.
3. Методы исследования дуоденального содержимого (нормы).
4. Синдром внепеченочного холестаза (механическая, подпеченочная желтуха).
5. Холецистит, ЖКБ, дискинезия желчевыводящих путей (определение, этиология, патогенез, патоморфология, синдромы и симптомы, критерии диагностики, течение, осложнения, принципы лечения).
|
|
Ситуационные задачи:
ЗАДАЧА 1
Больная А., бухгалтер. Жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо. Боли были интенсивными, но купировались через 30 - 40 минут после приема нош-пы.
Из анамнеза: в течение последних 5 - 7 лет больная периодически обращается к врачам по поводу указанных болей, которые иногда сопровождается рвотой, раздражительностью, головной болью, снижением АД до 100/60 мм рт. ст., ощущением сердцебиения. Больная сообщила также о предшествующих приступам болей психоэмоциональных перегрузках в течение 2 дней.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области желчного пузыря.
Общий анализ крови: Эр. - 4,2 х 10 12/л, Нв - 130 г/л, Лейк. - 8,0 х 109/л, СОЭ – 8 мм/час
Биохимический анализ крови: АЛТ - 0,56 моль/л, АСТ - 0,44 ммоль/л, билирубин общий - 12,5 мм/л, тимоловая проба - 3,2 ед.
Холицистография: после приема контраста желчный пузырь контрастирован, тень его гомогенная с четкими наружными контурами, после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 80% от первоначальной величины, тень пузыря остается гомогенной с четкими контурами.
УЗИ желчного пузыря: размеры желчного пузыря 7-3-2 см, толщина стенки – 2 мм, содержимое анэхогенное, конкременты не визуализируются, после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 80% от первоначальной величины.
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
|
|
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4.Составьте план лечения.
ЗАДАЧА 2
Больная К., 45 лет. Жалобы на сильные режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку, рвоту, не приносящая облегчения.
Из анамнеза: накануне употребляла жирную пищу. Появление боли связывает с тряской при езде по проселочной дороге. За два месяца до приступа болей проводилось дуоденальное зондирование. Порция А, В, С - мутные, содержит большое количество кристаллов холестерина, единичные микролиты.
Объективно: повышенного питания, рост 162 см, вес 89 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 130/80. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, дыхание везикулярное.
При пальпации: в правом подреберье по средне-ключичной линии пальпируется бугристый желчный пузырь.
Общий анализ крови: Эр. - 4,0 х 1012/л, Лейк. - 6,5 х 109/л, Нв - 125 г/л, СОЭ - 10 мм/час.
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4.Составьте план лечения.
ЗАДАЧА 3
Больной С., 56 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, отрыжку горьким, тошноту, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность.
Из анамнеза: боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи. Последние два месяца боли стали носить постоянный характер.
Объективно: повышенного питания, язык обложен беловатым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Размер печени по Курлову 10х9х8 см. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова.
Общий анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 12/л, Лейк. - 9,8 х 10 9/л, Нв - 120 г/л, СОЭ - 25 мм/час,
Биохимический анализ крови: холестерин - 7,1 ммоль/л, билирубин общий- 10,2, тимоловая проба - 3 ед., АЛТ - 0,45 ммоль/л, АСТ - 0,42 ммоль/л, СРБ +++.
Дуоденальное зондирование: порция "В" темно-коричнево цвета, мутная много хлопьев, слизи, лейкоцитов 20-50 в поле зрения. увеличено содержание билирубина, кальция и снижение холато-холестеринового коэффициента. Вторая фаза после введения сульфата магния отсутствует. Выделение порции В -50 мин.
УЗИ желчного пузыря: стенка ЖП утолщена – 8 мм.
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4.Составьте план лечения.
Тестовые задания:
1. Положительный симптом Мерфи встречается при:
1) панкреатите
2) гастрите
3) холецистите
4) гепатите
2.Установите соответствие
Характеристика симптома | Симптом |
1)При пальпации определяется локальная болезненность в зоне пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой. 2)Болезненность при поколачивании ребром ладони по реберной дуге на высоте глубокого вдоха 3) Болезненность справа при симметричном давлении пальцем левой и правой руки между ножками m.sternoclaidomastoideus | а) симптом Кера б) симптом Мюсси в) симптом Менделя г) симптом Ортнера |
Варианты ответов:
1) 1-а, 2-г, 3-б
2) 1-в, 2-а,3-б
3) 1-б,2-в, 3-а
4) 1-г, 2-б, 3-в
5)1-а, 2-б, 3-в
3.Выберите характерные физикальные данные для симптома Курвуазье
1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой
2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет.
3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна
4) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна.
|
|
4. Симптом Мерфи выявляется при:
1) пальпации желчного пузыря
2) перкуссии желчного пузыря
3) аускультации желчного пузыря
4) пальпации кивательной мышцы
5. Гиперкинетическая форма дискинезии желчного пузыря характеризуется:
1) коликобразными или схваткообразными болями
2) болью, появляющаяся через 1-2 часа после еды, иррадиирующей в правую лопатку, ключицу
3) сокращением ЖП и ускоренным его опорожнением выявленным, при рентгенологическом исследовании
4) все выше перечисленное верно
5) 1 и 3 верно.
6. Гипокинетическая форма дискинезии ЖП характеризуется
1) ноющими болями в правом подреберье
2) удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявляемых при рентгенологическом исследовании.
3) частым сочетанием с язвенной болезнью ДПК и гастродуоденитом.
4) все выше перечисленное верно
5) верно 1 и 2.
7. Диагноз дискинезии желчевыводящих путей выставляется на основании:
1) клинических данных
2) результатов дуоденального зондирования
3) рентгенологических данных
4) верно 2 и 3
5) все выше перечисленное верно
8. Фактором, приводящим к развитию ЖКБ, является:
1) пищевая аллергия
2) воздействие ионизирующей радиации
3) воспаление желчевыводящих путей
4) дисбактериоз кишечника
5) длительное применение антибиотиков
9. Основным патологическим звеном образования камней в желчевыводящей системе являются:
1) нарушение метаболизма холестерина и билирубина
2) изменение РН желчи
3) холестаз
4) продукция печеночной клеткой литогенной желчи
5) все перечисленное верно.
10. Желчные камни чаще всего состоят:
1) из солей желчных кислот
2) из холестерина
3) из оксалатов
3) из мочевой кислоты
5) из цистина
Ответы к тестовым заданиям 3.4 | |||||||||
1-3) | 2-1) | 3-1) | 4-1) | 5-4) | 6-5) | 7-5) | 8-3) | 9-5) | 10-2) |