Что такое тромбоз и как он происходит?

Тромбоз определяется как образование сгустка ("кровяного сгустка", тромба) в циркуляторной системе живого человека Тромб состоит из струк турно измененных тромбоцитов и фибриновых сетей, содержащих также эри­троциты и лейкоциты. Наиболее распространенные места тромбообразования это камеры сердца, коронарные сосуды, сосуды основания мозга, ар­терии брыжейки и ног, а также вены ног, рук и геммороидальные узлы.

В принципе, остаются верными три фактора тромбообразования, сформулированные еще Вирховом в 1856 г. (триада Вирхова) Это:

• анормалии сосудистой стенки

• анормалии кровотока

• анормалии клеточных и плазматических составляющих крови

Названия этих факторов тромбообразования трансформировались следующим образом:

Вирхов, 1856 г	Современное название
Нарушения поверхности Замедление кровотока Усиленное взаимодействие между кровью и сосудом	Повреждения эндотелия Стаз Гиперкоагуляция

Относительная значимость индивидуальных факторов зависит от места тромбообразования.

Артериальный тромбоз частично вызывается повреждением стенки сосу да и замедлением кровотока. Это ведет к образованию "белого" тромба, состоящего по преимуществу, из фибрина и тромбоцитов.

Венозный тромбоз часто начинается в карманах клапанов вен с образо­вания "белого" тромба, состоящего по преимуществу из тромбоцитов. Следу ющее за этим снижение скорости кровотока ведет к активации плазменной системы свертывания, укреплению тромба и в конечном итоге к образова­нию "красного" тромба, богатого эритроцитами и фибрином, но содержаще­го незначительное количество тромбоцитов.

2.17. ЧТО ПОДРАЗУМЕВАЕТСЯ ПОД ЭМБОЛИЕЙ?

Эмболия - это внезапное блокирование кровеносного сосуда эмболом Эмбол - это тромб или сгусток, или воздух, или другой материал, который

переносится кровотоком из места образования или попадания в кровеносное

русло до места, где он блокирует кровоток

В зависимости от материала, из которого эмбол состоит, мы говорим о

• тромбоэмболии

• жировой эмболии

• воздушной эмболии

• эмболии амниотической жидкостью

• клеточной и тканевой эмболии

• эмболии паразитами и т п

Если иное специально не оговорено, под эмболией подразумевается тромбоэмболия, которая является наиболее распространенной и важной формой эмболий

Отрыв эмбола от тромба может быть вызван следующими причинами

• изменение скорости кровотока

• внешние механические факторы

• фибринолитические процессы (включая фибринолитическую терапию)

• ретракция фибринового сгустка и отрыв тромба от сосудистой стенки. Наиболее распространенными причинами тромбоэмболии являются:

• тромбы в камерах левого сердца, тромбы в аорте и и ее крупных ответвле­ниях (артериальная эмболия)

• тромбы в венах конечностей, таза и правом предсердии.

2.18. могут ЛИ ТРОМБЫ "МИГРИРОВАТЬ"?

Нередко употребляющееся выражение "миграция тромбов" объясняется двумя наблюдениями, связанными с тромбозами:

• Тромбы могут расти. Увеличение тромба (дистальный или проксимальный рост) внутри сосуда может создать впечатление, что тромб мигрирует

• Тромб или его часть может отрываться от места своего образования и пе­реноситься кровотоком в другие отделы кровеносной системы.

2.19. почему ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ

ТАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ?

В популяции хирургических больных случаи тромбоэмболии наблюдаются примерно у 35% пациентов, подвергшихся массивному хирургическому вмешательству, несмотря на используемые меры профилактики Риск тромбоэмболии существенно возрастает у пожилых пациентов после больших ортопеди­чес­ких, урологических или гинекологических операций. 90% всех клиниче­ски значимых тромбозов развивается в глубоких венах нижних конечностей. Такие случаи тромбозов могут вести к пульмонарной эмболии, не всегда ос­ложненной, но могущей иметь драматические последствия. Фатальная пульмонарная эмболия развивается примерно у 1% хирургических больных.

Факторы триады Вирхова после хирургического вмешательства присутст вуют в большей степени, а дополнительные индивидуальные характеристики пациента могут вести в этой ситуации к смещению гемостатического равно­весия в сторону тромбообразования.

Длительное лежачее положение ведет к замедлению кровотока и сниже нию перфузии Увеличенный уровень тканевого тромбопластина, увеличенное количество тромбоцитов, сниженный уровень антитромбина III и т.п. ведут к гиперкоагуляции. Эти факторы в комбинации с повреждением эндотелия сосу­дов объясняют высокий риск тромботических осложнений после хирургиче­ских операций, когда не применяются никакие профилактические меры.

2.20. почему ОПАСНЫ СЛУЧАИ ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ?

"Опасность" случаев тромбоза или эмболии, те непосредственная угроза жизни и здоровью пациента, варьирует в зависимости от следующих факторов

• места блокады кровеносного сосуда

• степени блокады кровеносного сосуда

• немедленного повреждения

• отсроченных повреждений

• возможности лечения

Не всегда возможно определить точно тип эмболии тромбоэмболия или какой-либо другой тип эмбола Тем не менее, в этих случаях используется тер­мин тромбоэмболия.

Проводится четкое различие между венозной и артериальной тромбоэм­болией

При венозной тромбоэмболии преимущественным местом тромообразования являются вены ног и таза Эти тромбозы являются начальной точкой пульмонарной эмболии, часто носящей фатальный характер. Поздними осло­жнениями являются хроническая венозная недостаточность и следующие осложнения:

• отеки

• варикозное расширение вен

• Трофические язвы ног

Тромбозы других вен (селезенки, портальных вен, кишечника, мозга, глаз и т. п.) могут вести к серьезным повреждениям или гибели соответствующего органа

Артериальная тромбоэмболия играет важную роль в заболеваниях коронарных сосудов (инфаркты миокарда), мозга (инсульты), а также при некро-

зах и гангренах, хотя значительно более распространена атеросклеротическая окклюзия данных сосудов.

И, наконец, важно помнить, что некоторые заболевания, ведущие к тромбозам и эмболиям, должны рассматриваться как опасные для жизни сами по себе (злокачественные опухоли, заболевания костного мозга, дефекты клапанов, нарушения липидного обмена и т п.).

2.21. Что имеется в виду под термином "тромбофилия"?

В прошлом тенденция к тромбозам у пациента могла быть установлена только ретроспективно, следом за возникновением тромбоэмболических со­бытий. Состояние, предшествовавшее таким событиям, описывалось как "фаза тромботической тенденции" или "претромбоз".

С описанием новых лабораторных параметров, принимаемых в расчет, стали использоваться термины "гиперкоагулационная способность" и "тромбофилия". Очень узкий первоначально термин "тромбофилия" приобрел в дальнейшем более широкое значение

Тромбофилия (Egeberg, 1965)

Состояние, при котором увеличен риск венозного тромбоза из-за наследственного дефицита антитромбина III

Гиперкоагуляционная способность (Rosenberg, 1978)

Состояние с или без проявлений тромбоза, при котором имеет место активация тромбоцитов и/или системы свертывания

Тромбофилия (Lechner, 1983)

Состояние, при котором увеличен риск тромбоэмболических нарушений, в которых основным фактором риска являются нарушения гемостаза, включая фибринолиз.

В настоящее время тромбофилия определяется на основании следующих критериев.

• наличие факторов риска (по Вирхову) с или без клинических проявлении тромбоза

• лабораторные проявления гиперкоагуляционной способности или активации свертывания (см п 3.56)

• проявление биохимически выраженного нарушения (см п. 3 57, возможно только при степени нарушения выше пороговой)

• различие между первичной (наследственной) или вторичной (приобретенной) формой.

Вторичная форма может быть ассоциирована с различными основными заболеваниями или синдромами, некоторыми типами лечения или некоторыми физическими состояниями.