Какие лекарственные препараты оказывают влияние на свертывание

На процессы свертывания влияет множество различных лекарственных препаратов, эффект которых на эти процессы может быть как терапевтиче-

ским, так и побочным Фармакотерапия гипо- и гиперкоагуляционных рас­стройств обсуждалась в п.2.24.

Побочные эффекты различных лекарств могут проявляться в виде их вайя ния на тромбоциты (количество или функция), на плазменные факторы свер­тывания или фибринолитическую систему. Прибретенная тромбоцитопения или тромбоцитарные расстройства могут возникать как побочные действия сотен различных лекарств, лекарственные нарушения свертывания встреча­ются реже Практическую значимость имеют следующие примеры:

• Анальгетики (противовоспалительные препараты, противовоспалительные нестероидные препараты, жаропонижающие) Препараты, содержащие аспирин (ацетил­са­лициловую кислоту), широко используются для лечения бо­ли, жара, простуды и ревматических заболеваний Они оказывают влияние на функцию тромбоцитов, природа этого влияния до конца не ясна Это эф­фект, рассматривавшийся ранее как побочный, в настоящее время исполь­зуется и в терапевтических целях Необратимое ингибирование циклоокси-геназы ведет к снижению или "отмене" аггрегации тромбоцитов Другие анальгетики также ингибируют аггрегацию тромбоцитов, но в меньшей, чем аспирин, степени Эта группа включает в себя индометацин, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон и диклофенак

• Оральные контрацептивы (пилюли) у женщин, принимающих оральные кон­тра­цептивы, наблюдаются следующие изменения.

* увеличение активности большинства факторов свертывания

* увеличение аггрегации тромбоцитов

* снижение уровня антитромбина III

Само по себе это не объясняет возниконовение тромбоэмболических со­бытий. Однако, эти изменения увеличивают степень риска и могут вносить свой вклад в развитие тромбозов, в случае совместного действия нескольких факторов. В настоящее время, такие осложнения встречаются реже, чем это было ранее, связи с тем, что современные контрацептивы содержат мень­шие количества эстрогенов.

• Вальпроивая кислота Это вещество, используемое для лечения эпилепсии, может вести к развитию следующих изменений в системе гемостаза'

* тромбоцитопения

* снижение уровня фибриногена

* индукция "приобретенного" синдрома Виллебранда (такие изменения в комплексе VIII фактора, как и при наследственной болезни Виллебранда)

• Аспарагиназа. Это вещество, используемое для лечения лимфобластного лейкоза, иногда может иметь серьезный эффект на систему гемостаза:

* снижение уровня фибриногена

* снижение уровня антитромбина III, протеинов С и S,

* снижение витамин К зависимых факторов свертывания

* снижение уровня плазминогена.

• Кровезаменители (Декстраны). После инфузии кровезаменителей могут от­

мечаться следующие эффекты

* увеличение времени кровотечения

* снижение аггрегации и адгезии тромбоцитов

* уменьшение тромбинового и рептилазного времени

Все эти изменения могут маскировать наличие фибринолиза.

• Антибиотики Антибиотики широкого спектра могут вызвать развитие дефи цита витамина К за счет угнетения кишечной микрофлоры. Тромбоцитопе­ния, нарушение функции тромбоцитов и индукция антител к VII фактору на­блюдались после терапии пеницимином в высоких дозах

• Взаимодействие с оральными антикоагулянтами Одновременный прием других лекарств может усиливать или снижать эффект оральных антикоагу лянтов Механизм взаимодействия может включать в себя влияние на об азование факторов свертывания, синтез и абсорбцию витамина К, связы­вание и инактивацию оральных антикоагулянтов Список лекарств, взаимо­действующих с оральными антикоагулянтами, очень длинен При подключе­нии дополнительной терапии пациент должен посоветоваться со своим ле­чащим врачом, а протромбиновое время должно мониторироваться как можно чаще.

3.21. каковы ПРИНЦИПЫ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ТЕСТОВ?

Существует три основных принципа для исследований коагуляции:

• Клоттинговые (3.22) - определение клоттингового времени или времени образования сгустка:

• мануальное определение по конечной точке

• автоматическое определение по конечной точке Используются для выполнения скриниговых тестов, определения активно­сти отдельных факторов свертывания и ингибиторов

• Хромогенные (3.23) фотометрическое определение активности по расщеплению хромогенных субстратов:

• двухточечное измерение

• кинетическое измерение

Используются для выполнения скриниговых тестов, определения активно­сти отдельных факторов свертывания и ингибиторов

• Иммунологические

• радиальная иммунодиффузия

• электроиммунодиффузия

• латексная агглютинация

• нефелометрия и турбидиметрия

• иммуноферментный анализ

• радиоиммуноанализ

Используется для определения концентрации

Методы, основанные на других принципах, используются для специфиче­ских исследований (например сухая химия, преципитация, растворение сгустка, агглютинация эритроцитов и т.д.).

3.22. какие МЕТОДЫ ДЕТЕКЦИИ ПО КОНЕЧНОЙ ТОЧКЕ

МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ В КЛОТТИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ?

В клоттинговых исследованиях конечной точкой для определения времени свертывания (клоттингового времени) является трансформация фибриногена в фибрин. Макроскопически видный сгусток состоит из фибриновых нитей.

Образование фибринового сгустка, как индикатора свертывания, представляет собой основу клоттинговых тестов как в прошлом, так и в настоящее время.

Мануальные методы детекции используются в настоящее время редко:

• метод наклона пробирки - пробирка наклоняется повторяющимися движе­ниями пока образец не свернется;

• метод крючка - крючок или петля повторяющимися движениями опускается внутрь пробирки до образования прилипающего к ней сгустка.

Автоматические методы детекции по конечной точке значительно более распространены. Приборы, используемые для детекции, основаны на следую­щих принципах:

• Электромеханическая детекция по конечной точке - клоттинговое время оп­ределяется либо с помощью крючка, либо с помощью металлического ша­рика;

• Оптическая детекция - клоттинговое время регистрируется по значительно­му возрастанию отпической плотности при переходе фибриногена в фиб­рин. Определение может производиться фотометрически или нефелометрически. При использовании методов сухой химии появление сгустка регист­рируется на основе сниженного отражения на эритроцитах.

3.23. ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ХРОМОГЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Методы хромогенных субстратов в настоящее время широко используют­ся как основа определения активности факторов и ингибиторов свертыва­ния, и эти исследования дополняют клоттинговые, используемые в прошлом. Важным преимуществом хромогенных исследований является то, что они по­зволяют определить активность какого-либо отдельного фактора свертыва­ния или фибринолиза, в то время как в большинстве клоттинговых исследова­ний определяется эффективность работы целой фазы каскада. Недостатком метода хромогенных субстратов являются проблемы специфичности и чувст­вительности, а также более высокая стоимость по сравнению с клоттинговыми методами.

Хромогенный субстрат состоит из короткой пептидной цепи, связанной с красителем. В связанном состоянии краситель не имеет окраски. Окрашива­ние развивается при отщеплении молекулы красителя от пептидной цепи под действием активированного фактора свертывания

Хромогенные исследования используют развитие окрашивания как конеч­ную точку. При специфической длине волны определяется поглощение при двухточечном методе, или кинетически, по нарастанию окрашивания во вре­мени. Интенсивность развившейся окраски служит методом оценки активно­сти фактора или ингибитора

3.24. какую РОЛЬ В КОАГУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ИГРАЮТ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ?

Методы молекулярной биологии все шире используются для диагностики наследственных нарушений гемостаза. Наследственные нарушения вызыва­ются отсутствием или дисфункцией белков за счет мутации соответствующе­

го гена. Предметом молекулярно-генетических исследований является выяв­ление мутаций, ответственных за развитие заболеваний. Исследования осно паны на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР), когда специфический участок ДНК, присутствующий в пробе в крайне малых количествах, амплифицируется в тысячи раз.

Эти исследования имеют практическую значимость в пренатальной диагностике, где используются клетки амниотической жидкости или ворсин хори­она, и могут выполняться между 8 и 10 неделями беременности для выявле­ния генетических дефектов (определение гена, определение гомозиготного состояния).

Существует 2 возможных подхода для выявления гена:

1. Прямая диагностика - известна мутация гена у пациента. Статус носителя у членов семьи подтверждается или отвергается путем выявления или не­выявления дефекта

2. Непрямая диагностика - не идентифицирована мутация гена у пациента. Диагностика проводится с помощью системы маркеров, которая позволяет разделить отдельные гены и отследить их рисунок у членов семьи. Для это­го нужно исследовать сразу несколько членов одной семьи.

Обширные молекулярно-генетические исследования проводятся в области диагностики гемофилии А и В, а также болезни Вимебранда. Важность ДНК тестирования также возрастает в области диагностики и типирования наслед­ственных тромботических нарушений (наследственный дефицит антитромби­на III, протеинов С и S, и XII фактора, фактор Лейдена)

рош?

Тест или аналит	Название продукта	Принцип	Определение
Протромбиновое время	Neoplastin Plus Hepato Quick	Клоттинговый Клоттинговый	Активность
Аптв	Рп reagent ptta	Клоттинговый	Активность
Тромбиновое время	Thrombin reagent	Клоттинговый	Активность
Рептилазное время	Reptilase F|eagent	Клоттинговый	Активность
Фибриноген	Fibnnogen reagent Fibnnogen A Fibnnogen Kinetic	Клоттинговый клоттинговый клоттинговый Оптический	Концентрация Концентрация Концентрация
Антитромбин III	Antithrombin III	Хромогенныи	Активность
	Protein С reagent Asserachrom protein С	Ифа	Концентрация
Протеин S	Protein S Cloning Test Asserachrom Protein S	Клоттинговый Ифа	Активность Концентрация
XIII фактор	Factor XIII	Сгустка
Плазминоген	Plasminogen	Хромогенный	Активность
Тканевой активатор плазминогена	Asserachrom t-PA	ИФА	Концентрация
Ингибитор активатора плазминогена	PAI Chromogemc	Хромогенный	Активность
Продукты деградации Фибриногена	FDP test Plasma	Латексная агглютинация	Концентрация
Д-димер	D-Dimer test	Агглютинация ИФА
Фибрин-мономер	FM test Monotest FM	Гемагглютинация	Концентрация
Фактор виллебранда	Asserachrom vwf	Ифа	Концентрация
4 фактор тромбоцитов	Asserachrom pf4	Ифа	Концентрация
b-тромбоглобулин	Asserachrom b-tg	Ифа	Концентрация
Антифосфоли-пидные антитела	Asserachrom АРА	ИФА	Концентрация