История жизни больного

Министерство здравоохранения Свердловской области

Красноуфимский филиал ГБОУ СПО

«Свердловский областной медицинский колледж»

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОП.01 ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ОКРУЖЕНИЕ

РАЗДЕЛ: ЗДОРОВЬЕ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

___________________________________________

____________________________________________

(ФИ студента)

101 «ф» группа

специальность Лечебное дело

СПО углубленной подготовки, очная форма обучения

ОПРОС БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________________________

Возраст______________________________________Пол______________________________________________________

Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон_________________________________________________________

Домашний адрес больного_________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны____________________________________________

Дата поступления в отделение (при неотложной госпитализации часы и минуты)____________________________________

Диагноз направившего лечебного учреждения_________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ

Рекомендуется задать вопрос «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Все названные больным жалобы называются основными и все они должны быть детализированы.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. С какого времени пациент считает себя больным, с чем связывает возникновение болезни (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, питания и др.)?

2. Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выявленных и вновь появляющихся симптомов в хронологической последовательности). Пытался ли лечиться самостоятельно?

3. Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской помощью? Оказанная помощь и ее эффект?

4. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику симптомов (с их детализацией), предположительные причины улучшений и ухудшений.

5. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).

6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответствующего обследования и/или лечения. Амбулаторного и/или в других медицинских учреждениях).

7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 месяцев. (Экспертный анамнез).

В процессе расспроса фельдшер обращает внимание на отношение больного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1. Где, когда, в какой семье родился, каким по счету ребенком, доношенным или нет?

2. Возраст, здоровье родителей при рождении ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и других родственников (особое внимание обратить на туберкулез, новообразования, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушение обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, СПИД, алкоголизм и психические заболевания).

3. Трудовой анамнез: когда, в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности, последующие изменения места работы (жительства). Условия труда описываются подробно: работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерывов, эмоциональные и физические перегрузки, температура в помещении, ее колебания, сквозняки, сырость и др.

Был ли на военной службе: где, когда, в течение какого срока, в качестве кого, участвовал ли в боевых операциях, были ли ранения травмы, контузии?

4. Перенесенные в прошлом заболевания как инфекционные, так и неинфекционные, операции, ранения, контузии, нервные и психические расстройства. Было ли переливание компонентов крови, реакции, осложнения; лечение глюкокортикостероидами (если это не указано в истории настоящего заболевания)?

5. Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания и аллергические реакции — на пищевые продукты, введение сывороток, медикаментов, укусы насекомых (эритема, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) в семье (у отца, матери, братьев, сестер, бабушек и дедушек) и у пациента в прошлом и настоящем:

- сезонность обострений заболевания (весна, осень, зима, лето);

- влияние погоды и физических факторов (переохлаждение, перегревание и т.п.);

- связь с простудными заболеваниями (бронхиты, ангина, синуситы);

- где и когда чаще всего возникают приступы или ухудшение самочувствия (днем, ночью, дома, на работе, в поле и др.).

6. Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия, характер отопления. Характер и качество питания.

7. Привычные интоксикации: табакокурение — сколько сигарет (папирос) в день, в течение какого времени. Употребление алкогольных напитков: количество алкоголя (что именно употребляет) в день, неделю, месяц, длительность употребления. Употребление наркотических веществ: способ, дозы, продолжительность. Токсикомании.

8. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание):

- был ли контакт с инфекционными больными, не соприкасался ли с длительно лихорадящими больными;

- контакт с животными или трупами павших животных;

- не подвергался ли укусам насекомых: клешей, вшей, комаров — где, когда;

- наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных, характер контакта с ними;

- возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием и пр.;

- был ли в последние месяцы в отъезде, где, когда, как долго;

- не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, откуда, соблюдение правил личной гигиены (подробно);

- профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.