Оперативная эндоскопия

Метод электрокоагуляции полипов прямой кишки во время ректоскопии применяется довольно широко у взрослых и у детей. Тем не менее, манипуляции через фиброэндоскоп отличаются рядом особенностей. Главной из них есть то, что все эндоскопические операции проводят на внутрибрюшных органах, поэтому любая травма может привести к такому опасному осложнению, как перитонит.

Удаление доброкачественных образований.

Попытки отсечения полипов металлической петлей, которые делались раньше, равно как инъекционные способы лечения полипов, не нашли широкого использования из-за частых массивных кровотечений вследствии недостаточного гемостаза. Лишь после внедрения в клиническую практику методики электрорезекции, эндоскопическая полипэктомия приобрела значительное распространение. В наше время во многих клиниках накоплен опыт многотысячных подобных вмешательств.

В педиатрической практике эта методика сейчас широко используется. Тем не менее, в роботах многих авторов обсуждается роль и место эндоскопичной полипэктомии у детей. Полученные результаты позволяют рекомендовать этот эффективный и сравнительно малоинвазивный метод лечения полипов органов желудочно-кишечного тракта для использования в широкой клинической практике.

Показания и противопоказания. Возможность удаления полипа через фиброэндоскоп зависит от анатомического (макроскопического) типа полипа.

Эндоскопическая полипэктомия возможная при полипах на ножке независимо от размеров головки, а при полипах на широком основании при условии, что основание его не превышает 1,5 см в диаметре. При полипах, которые имеют ширину ножки больше 1,5 см, вмешательство может быть осуществлено подготовленными специалистами с применением специальных методик.

Общие противопоказания к эндоскопической полипэктомии такие же, как и к диагностическому исследованию, тем не менее, если полип является источником кровотечения угрожающим для жизни, то эти противопоказания становятся относительными.

Противопоказано эндоскопическое удаление ворсинчастых опухолей, которые стелятся и не имеют четких границ. Поскольку в большинстве наблюдений у детей встречаются ювенильные полипы, размер образований не служит противопоказанием к удалению, тем более что в детском возрасте малигнизированные полипы практически не встречаются.

Противопоказания к эндоскопии:

- местные - язвенная болезнь;

- общие - геморрагический диатез, болезни крови, портальная гипертензия

Подготовка проводится так же, как при диагностическом исследовании. Все эндоскопические операции у детей проводятся под общей анестезией. Следует лишь указать на то, что перед удалением полипов толстой кишки целесообразно осмотреть всю толстую кишку для установления количества и локализации полипов.

Методика полипэктомии. Эндоскоп подводят к полипу, осматривают его, потом на ножку полипа накладывают петлевой электрод, затягивают его и, подавая ток высокой частоты, отсекают полип. В зависимости от эндоскопического типа и локализации полипа применяют разные методические и технические приемы.

При полипе на длинной ножке петлевой электрод накладывают на ножку поближе к головке. Странгуляция ножки не должна быть чрезмерной и продолжительной, поскольку жесткий петлевой электрод может пересечь ножку полипа, вследствие чего возникает интенсивное кровотечение, которое тяжело остановить. После того, как петлевой электрод затянут на ножке, меняя режимы коагуляции и резания, пересекают ножку полипа. Подачи тока на петлевой электрод должны быть кратковременными (2-3 с), с перерывами в 1-2 с. Во время подачи тока на петлевой электрод головку полипа постоянно смещают движениями инструмента, чтобы не возникло ожога стенки органа в том месте, где головка полипа примыкает к ней.

Полипы небольшого диаметра (меньше 1,5 см) на широком основании удаляют таким образом. Полип захватывают петлей под основание, затягивают ее, потом отводят ее к центру просвета органа, чтобы образовалась псевдоножка из слизистой оболочки, после чего проводят коагуляцию и отсечение полипа.

При удалении полипов, которые имеют широкое основание (больше 1,5 см) полипы удаляют по частям. Содержание метода заключается в том, что захватывают и секут большую часть полипа. Потом полураскрытой петлей еще раз коагулируют его срезанную часть так, чтобы вызвать деструкцию основания, которое осталось. Повторное вмешательство проводят через 2-3 недели. До этого времени происходит некроз и отторжение коагулированных тканей, полип значительно уменьшается в размерах, чем при первичном вмешательстве. Многоэтапным методом могут быть удалены полипы, которые имеют структуру ювенильных. Эту методику применяют также при удалении полипов на широком основании, во избежание кровотечения из крупных сосудов такого основания.

Полипы малого размера (диаметром меньше 5 мм) захватить петлевым электродом тяжело, поэтому для их удаления используют методику диатермической коагуляции, описанную C. Wіllіams (1974). Суть метода заключается в том, что полип захватывают щипцами для биопсии так, чтобы сформировалась псевдоножка, потом на щипцы подают ток, вследствие чего происходит коагуляция ткани, которая окружает щипцы, а часть полипа, которая находится внутри щипцов, остается интактною и пригодна для гистологического исследования.

Вмешательство может быть одноэтапным или многоэтапным в зависимости от количества полипов. При многоэтапной полипэктомии этапы разделяют с промежутком в 10-15 дней. Поэтапную эндоскопическую полипэктомию применяют при диффузном полипозе органов пищеварительного тракта у детей как самостоятельное вмешательство или как один из этапов комплексного лечения.

Многоэтапная полипэктомия может быть основным методом лечения у больных с диффузным полипозом при отсутствии выраженной анемии и обменных нарушений. У таких больных на каждом этапе вмешательства санируют какой-нибудь один отдел толстой кишки. Сначала удаляют полипы из той части кишки, где расположены наиболее большие из них. У детей таким отделом, как правило, бывает слепая кишка.

При тотальных формах диффузного полипоза, когда в процесс вовлеченные все органы желудочно-кишечного тракта, эндоскопическая полипэктомия возможна в наименее пораженных органах.

Кроме ювенильных форм диффузного полипоза, эндоскопические вмешательства на желудке, тонкой и толстой кишках чаще всего проводят при гамартомном полипозе, при котором полипы не склонны к рецидивированию, а малигнизация их крайне редкая.

Эндоскопическая полипэктомия проводится и с целью биопсии полипа, поэтому после электрокоагуляции его необходимо вытягивать. Для этого используют присасывание полипа к дистальному концу эндоскопа или захватывают полип биопсийными щипцами или другими инструментами.

После отсечения полипа осматривают его ножку, потом дистальный конец эндоскопа приближают к полипу и создают разрежение в системе аспирации эндоскопа, за счет чего полип фиксируется к дистальному концу аппарата. Вытянуть полип путем аспирации возможно, лишь применяя эндоскопы с торцевой оптикой. При использовании приборов с боковой оптикой вакуум создать не удается и полип не удерживается возле входа в канал биопсии.

Таким образом, вытягивание каждого полипа связано с повторным введением аппарата. При удалении множественных полипов у детей целесообразно вытягивать лишь наиболее большие из них.

При удалении множественных полипов толстой кишки возможно использование следующего методического приема: после окончания операции ребенку назначают очистительную клизму, и все полипы выходят с промывными водами. При подобной методике тяжело установить локализацию каждого полипа, но у детей это не имеет принципиального значения, поскольку малигнизация наблюдается крайне редко.

Осложнение. Эндоскопическая полипэктомия, как и всякое оперативное вмешательство, сопровождается определенным риском осложнений, среди которых наиболее опасными есть перфорация полого органа и кровотечение. Пробдение стенки желудка или кишки обычно обусловлено методическими и техническими погрешностями. Лечение перфорации желудка и кишки хирургическое (лапаротомия, ушивание дефекта).

Кровотечение после полипэктомии может начаться непосредственно после отсечения полипа или через 3-7 дней после вмешательства. Кровотечения, которые возникают сразу после отсечения полипа, обусловлены недостаточным гемостазом. Отсроченные кровотечения возникают на 7-день после вмешательства вследствие отторжения струпа, язвы или эрозии сосуда, который находится в культе.

При возникновении кровотечения после отсечения полипа необходимо попробовать повторно захватить ножку и провести ее коагуляцию без отсечения. Если же сосуд, который кровоточит, не удается увидеть, то осуществляют комплекс консервативных мероприятий: применяют кровоостанавливающие средства, проводят переливание плазмы, эритромассы, промывание желудка или клизмы с холодной водой (3-4°С). Консервативная тактика позволяет остановить кровотечение у большинства больных.

Если же снижается артериальное давление, и появляются другие признаки продолжающегося кровотечения, показано срочное оперативное вмешательство (лапаротомия).

Послеоперационный период подразделяется на ранний и поздний. В раннем послеоперационном периоде после эндоскопической полипэктомии необходим строгий постельный режим на протяжении 3 суток. В первые часы после полипэктомии назначают холод на живот, контроль за уровнем артериального давления, гемоглобина, гематокрита, питье через 4 часа, с 3х суток - безшлаковая диета, при отсутствии стула - легкие слабительные средства (вазелиновое масло, раствор сульфата магнезии). При диффузном полипозе толстой кишки, когда одновременно удаляется 10-15 полипов и более, и после удаления полипов размером свыше 3 см методом фрагментирования может наблюдаться повышение температуры тела до субфебрильных цифр, иногда больные жалуются на боль в животе, на боль при пальпации по ходу кишки, особенно в проекции удаленных полипов.

Продолжительность позднего послеоперационного периода определяется сроками полного восстановления слизистой оболочки пищеварительного тракта после эндоскопического вмешательства, с учетом сопутствующих заболеваний. В среднем она составляет 1 мес.

К основным принципам диетотерапии после удаления полипов относят механический, химический и термический покой слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Целесообразно назначать в послеоперационном периоде язвенную диету, стол № 1 (по М. И. Певзнеру). Пищу, больной принимает часто, 6-8 раз на день, что снижает воздействие пептической гиперсекреции на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью создания мукозной защиты, которая особенно важна при наличии в желудке "свежей" язвы, необходимо включать слизистые супы. Больным с приведенными сопутствующими заболеваниями рекомендуется соблюдать эту диету на протяжении 1 года. После клинико-лабораторного и эндоскопического обследований через 1 год, при отсутствии признаков обострения сопутствующего заболевания, диетотерапию отменяют, тем не менее, эндоскопический контроль необходимо повторять каждый год.

У больных с полипами толстой кишки основным принципом диетотерапии является обеспечение функционального покоя кишечника. С этой целью назначают стол 4 (по М. И. Певзнеру). Диету необходимо соблюдать на протяжении 1 месяца, а на протяжении последующих месяцев детям дошкольного и школьного возраста ограничивают прием некоторых продуктов (острые, соленые, приправы и др.).