Переломы мыщелков б о л ь ш е б е р ц о в о й кости

Причины: прямой удар по коленному суставу или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелков (рис. 124).

Признаки: коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает болевые ощущения. Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается боковое отклонение голени. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение. Лечение проводят только в условиях стационара. При переломах без смещения отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Характерно, что при любом внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить наличие капелек жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2-3 нед больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в день. В промежутке между занятиями иммобилизация конечности лонгетной повязкой сохраняется. Через 1¹/2-2 мес иммобилизацию сустава прекращают, но нагрузку на конечность не разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замедленным сращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости, а при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков. Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.

При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 1 2 5). Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путем тяги за голень по длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сторону (рис. 126). Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков (рис. 127). Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 нед больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через 6 нед и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Легкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес, полную -через 3-4 мес. Трудоспособность больных восстанавливается через 5-6 мес.

Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большебер-цовой кости почти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых тягах и их направлении определяется характером смещения отломков. Через 3-4 нед скелетное вытяжение может быть заменено циркулярной гипсовой повязкой, и больной после этого может быть выписан на амбулаторное лечение. Повязку снимают через 2 мес после травмы и назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.

Если не удается достичь удовлетворительного положения отломков консервативными методами, то показана операция. После артротомии под контролем зрения мыщелок репонируют и фиксируют болтом или длинными винтами (рис. 128). При вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной или аллогенной костью. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до ягодичной складки на 1¹/2-2 мес. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше. Наружный остеосинтез аппаратом Илизарова ускоряет реабилитацию пострадавших (рис. 129).