Растяжение и разрыв связочного аппарата плечевого сустава

Наиболее часто наблюдаются при падении на отведенную и вытянутую руку.

Клиническая картина зависит от степени повреждения. При растяжении связок отмечаются локальная болезненность в зоне проекции связок (обычно передняя поверхность плечевого сустава), ограничение активных движений. При разрыве связок (обычно они рвутся в местах прикрепления к кости) наблюдаются значительная гематома, выраженная болезненность, ограничение активных движений.

Рентгенологически костные изменения не выявляются.

Лечение. В зону повреждения вводят новокаин. Повязкой Дезо осуществляют иммобилизацию руки. При значительных повреждениях конечность укладывают на отводящую шину. Через 3-4 дня назначают физиотерапевтические процедуры (солюкс, диатермия), дозированную лечебную гимнастику.

Переломы плечевой кости. Наблюдаются при прямой травме, а также при падении на вытянутую конечность.

В зависимости от уровня перелома различают:

внутрисуставные переломы – перелом головки плеча и перелом анатомической шейки; внесуставные – чрезбугорковые переломы и эпифизиолизы у детей, переломы хирургической шейки, перелом диафиза плеча, а в нижней трети плеча – надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, переломы мыщелков наружного и внутреннего), отрыв надмыщелков (наружного и внутреннего), Т - и U - образные переломы дистального конца плечевой кости. По характеру переломы бывают поперечные, косые, оскольчатые и вколоченные.

Из отдельных видов смещения наблюдаются смещения отломков по ширине и по оси, реже по длине.

Клиническая картина зависит от локализации перелома и вида смещения костных отломков. При внутрисуставных переломах головка свободно лежит в суставе. Дистальный (периферический) отломок за счет тяги длинных мышц подтянут кверху, действием коротких односуставных мышц приведен и ротирован наружу. При отрыве большого бугра последний оттягивается кзади и кнаружи, а само плечо перемещается кпереди и внутрь.

При отрыве малого бугра смещение происходит в обратном направлении.

При внесуставных переломах верхней трети различают аддукционные и абдукционные переломы. При аддукционных переломах центральный отломок принимает положение отведения и наружной ротации, а периферический смещается кнутри, в проксимальном (центральном) направлении, кпереди и ротируется внутрь. Оба отломка образуют угол, открытый кзади и кнутри (рис. 15).

При абдукционных переломах центральный отломок приведен и ротирован внутрь, а периферический находится в положении отведения (рис. 16).

При падении на локоть могут наблюдаться вколоченные переломы, когда периферический костный отломок внедряется в центральный. Какой-либо закономерности в смещении костных отломков при диафизарных переломах не отмечается. Смещение зависит от линии перелома, а также, костных отломков и в действии силы вызвавшей перелом.

Рис. 15. Схема аддукционного перелома Рис. 16. Схема абдукционного перелома

В зависимости от механизма травмы надмыщелковые переломы делятся на экстензионные и флексионные. Экстензионный перелом наблюдается при падении на ладонь при разогнутой в локтевом суставе конечности. При этом плоскость перелома идет спереди и снизу кзади и кверху. Периферический костный отломок при этом смещается кзади.

При флексионном переломе падение происходит на максимально согнутый локтевой сустав, плоскость перелома идет спереди и сверху, кзади и книзу. Дистальный отломок смещается кпереди. Что касается клинических симптомов, то при переломах со смещением костных отломков наблюдаются абсолютные признаки переломов: деформация конечности, крепитация костных отломков, патологическая подвижность и укорочение конечности.

При переломах без смещения костных отломков (вколоченные и сколоченные) эти признаки могут отсутствовать. Относительные же признаки при переломах (нарушение функции конечности, локальная боль, гематома и боль в зоне повреждения) в той или иной степени имеют место всегда.

При внутрисуставных переломах обязательно отмечается гемартроз.

Рис. 17 Отводящая шина ЦИТО

Лечение. Больных с внутрисуставными переломами без значительного смещения костных отломков, вколоченными и сколоченными переломами лечат методом фиксации конечности на клиновидной подушке. Следует, как можно раньше начинать функциональную терапию. С первого дня больной должен про­изводить активные движения пальцами кисти и в лучезапястном суставе, а через несколько дней – в локтевом и плечевом суставах. Через 2 нед клиновидную подушку убирают, больной начинает выполнять активные движения в большом объеме. При аддукционных и абдукционных переломах под местным обезболиванием производят вправление костных отломков с последующей фиксацией верхней конечности на отводящей шине ЦИТО (рис. 17). В случаях невозможности одномоментно сопоставить костные отломки, а также при диафизарных переломах для сопоставления костных отломков применяют накожное или скелетное вытяжение. Срок фиксации верхней конечности при переломах хирургической шейки у взрослых составляет 4-5 нед, у детей – 2 - 2,5 нед, при переломах диафиза плеча – соответственно 6-7, 3-3,5 нед. При неудаче консервативного лечения показана операция остеосинтеза.

Рис. 18 Скелетное вытяжение за локтевой отросток при экстензион ном переломе плеча

Лечение надмыщелковых переломов без смещения костных отломков плеча ограничиваются наложением задней гипсовой лонгеты. При переломах со смещением костных отломков первоначально сопоставляют костные отломки. При экстензионном переломе производят тракцию за предплечье при одновременном сгибании в локтевом суставе под углом 90° и одновременном смещении центрального костного отломка назад. После сопоставления костных отломков в локтевом суставе конечность сгибают под углом 60-70° и в таком положении накладывают глубокую заднюю гипсовую повязку (лонгета). При флексионном переломе вытяжение производят за предплечье при полностью разогнутом локтевом суставе с одновременной подачей центрального отломка вперед. На вытянутую конечность накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету. Средний срок фиксации 4-5 нед. В дальнейшем применяют лечебную физкультуру и массаж. В случае невозможности сопоставить одномо ментно костные отломки применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с боковыми тягами (рис.18). При неудаче скелетного вытяжения проводят оперативное лечение – остеосинтез. При переломе мыщелков и отрыве надмыщелков их репонируют, а затем накладывают U -образную гипсовую лонгету на область плеча. В случае неудачи рекомендуется оперативная фиксация металлическими шурупами.

Переломы костей предплечья. В зависимости от локализации различают следующие виды переломов: перелом локтевого отростка, перелом венечного отростка, перелом головки или шейки лучевой кости, диафизарные переломы костей предплечья, перелом луча в типичном месте. Переломы могут возникать как при прямой, так и непрямой травме.

Клиническая картина. При переломе локтевого отростка отмечаются боль, кровоизлияние, припухлость. При пальпации между отломками определяют диастаз, разгибание ограничено. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.

При переломе (отрыве) венечного отростка в области локтевого сгиба отмечаются припухлость, иногда кровоизлияние, максимальное сгибание в локтевом суставе ограничено.

При переломе головки и шейки лучевой кости наблюдаются локальная боль, припухлость и гематома в соответствующей, проекции, ограничение движений в локтевом суставе, особенно ротационных. Требуется рентгенограмма в двух проекциях.

При диафизарных переломах двух костей предплечья выявляются патологическая подвижность, деформация предплечья и все относительные симптомы переломов. Диагностика не сложна.

При изолированном переломе локтевой или лучевой кости сохранившаяся целая кость выполняет опорную функцию, всвязи, с чем деформация конечности и нарушение ее функции нерезко выражены. Большое диагностическое значение имеет локальная боль в зоне перелома при ротации (круговое движение по оси предплечья).

Иногда наблюдается комбинация переломов и вывихов различной локализации.

Наиболее частые из них:

1) перелом лучевой кости, сопровождающийся вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации);

2) перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджи).

Клиническая картина при этих видах переломов складывается из комбинации симптомов переломов и вывихов соответствующей локализации.

Перелом луча в типичном месте (дистальный конец лучевой кости) делится на два вида: экстензионный – дистальный отломок смещается к тылу и радиально, флексионный – дистальный отломок смещается в ладонную сторону. При переломах без значительного смещения отломков определяется локальная болезненность и припухлость. При значительном смещении определяется характерная штыкообразная деформация, направленная в тыльную или ладонную сторону в зависимости от вида перелома.

Лечение. При переломах локтевого отростка без смещения костных отломков в положении максимального разгибания накладывают задню гипсовую лонгету на 2-3 нед. В дальнейшем назначают лечебную физкультуру. В случае невозможности со­поставить костный отломок прибегают к хирургическому лечению – подшиванию костного отломка к локтевой кости.

При отрыве венечного отростка производят максимальное сгибание в локтевом суставе с последующей фиксацией мягкой или гипсовой повязкой; срок фиксации 2-3 нед. Затем проводят лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Массаж не показан в связи с опасностью развития оссифицирующего миозита. Если сопоставить костный отломок невозможно, его удаляют, так как он будет мешать сгибанию в локтевом суставе.

При переломе головки или шейки лучевой кости без смещения костных отломков производят местное обезболивание и конечность фиксируют при ее сгибании в локтевом суставе под прямым углом. Предплечью придают положение среднее между супинацией (ладонь обращена кверху) и пронацией (ладонь обращена книзу). Фиксацию производят сроком на 2 нед. Впоследствии применяют лечебную физкультуру. При смещении костных отломков осуществляют их вправление. Для этого руку в локтевом суставе разгибают и устанавливают в положении значительного отведения предплечья наружу. Надавливая на фрагмент, вправляют его. Конечность снова сгибают и производят ее фиксацию. При неудаче вправления показано оперативное лечение – вправление с фиксацией, а при раздроблении головки – ее удаление.

При диафизарных переломах со смещением костных отломков необходимо их сопоставление. Вначале устраняют ротационное смещение дистальных отломков, затем смещение по ширине и длине. Накладывают две гипсовые лонгеты (тыльная и ладонная), а на них – по круглой палочке (чижики), которые вдавливают в гипс для того, чтобы раздвинуть кости предплечья. Лонгеты фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Фиксацию производят на 7-8 нед. Если сопоставить костные отломки не удается, применяют оперативное лечение – остеосинтез (при переломе одной кости – одним штифтом Богданова, двух костей – двумя). Металлические стержни удаляют после образования хорошей костной мозоли.

При переломе луча в типичном месте после местного обезболивания производят репонирование костных отломков. Для этого - осуществляют продольную тракцию предплечья за кисть (отдельно захватывают I палец и остальные 4 пальца); предплечье при этом находится на столе. Кисть сгибают вниз в лучезапястном суставе через край стола. Хирург рукой отжимает костный фрагмент сверху вниз (происходит сопоставление). Для фиксации применяют задню гипсовую лонгету. Срок фиксации 3 нед.

Повреждения костей кисти и пальцев. Такие повреждения встречаются довольно часто. Требуется особенно тщательное сопоставление анатомической целостности костного аппарата, так как в противном случае больной становится инвалидом из-за нарушения функции кисти.

Переломы ладьевидной кости делятся на два вида – перелом тела и перелом ее бугристости. Клинически отмечаются припухлость и болезненность в области лучезапястного сустава, у радиального его края. Резко выражена локальная болезненность в зоне «анатомической табакерки». Полное сжатие кисти в кулак невозможно из-за выраженной болезненности. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгеновский снимок в двух проекциях при определенной укладке: кисть укладывают в положение ульнарного отведемния и небольшой тыльной флексии (сгибания); при таком положении ладьевидная кость видна на всем протяжении. Репонирование не производят. Накладывают циркулярную гипсовую повязку на предплечье и кисть до основания пальцев с захватом основной фаланги I пальца в положении небольшой тыльной флексии и радиарного отведения кисти. Срок фиксации 3-4 мес., при переломе бугристости ладьевидной кости - 2 нед. В дальнейшем рекомендуется лечебная физкультура.

Переломы пястных костей. Наиболее часто наблюдается перелом I пястной кости. Типичным видом ее повреждения является внутрисуставной краевой перелом проксимального его конца (перелом Бенета). При этом повреждении отрывается треугольной формы отломок, который остается на месте, в то время как сама пястная кость смещается в тыльнолучевую сторону, образуя подвывих. Клинически отмечаются сглаженность контуров «анатомической табакерки», деформация в виде выпячивания в тыльную сторону в области I пястно-запястного сочленения, локальная болезненность. Движения ограничены. Требуется рентгенограмма. Перелом других пястных костей наблюдается чаще после прямой травмы. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Репонирование производят под местным обезболиванием. Область лучезапястного сустава захватывают пальцами с таким расчетом, чтобы I палец производил давление на смещенную пястную кость при отведении I пальца больного. Фиксацию осу­ществляют гипсовой повязкой в течение 7-10 дней.

При переломе других пястных костей производят тракцию за соответствующий палец и местно путем надавливания сопоставляют костные отломки. Фиксация шиной или гипсовой повязкой сроком на 3 нед.

Рис. 19. Фиксация проволочкой шиной Беллера при пере ломах фаланги

Переломы фаланг пальцев. Причина перелома — чаще прямая травма. Переломы фаланг пальцев делятся на внутрисуставные, околосуставные и тела фаланги. Клиническая картина складывается из отечности, кровоизлияния, а при смещении костных фрагментов — деформации. Полное разгибание пальца невозможно. Рентгенограмма обязательна. Репозицию осуществляют под анестезией по Лукашевичу. На ладонную поверхность пальца и кисти накладывают шину и фиксируют бинтом. Затем производят сгибание пальца вместе с шиной с соответствующей коррекцией костных отломков. После вправления производят дополнительную фиксацию мягкими бинтами (рис. 19) при внутрисуставных переломах в течение 5-7 дней, тела -2 нед.