_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специалист____________________________/____________________________/
(подпись) (ФИО)
С результатами ежегодного технического освидетельствования ознакомлены:
представитель владельца ОПО___________________/_________________________/
(подпись) (ФИО)
представитель эксплуатирующей организации
___________________/__________________________/
(подпись) (ФИО)
Настоящий акт хранится совместно с паспортом КД до следующего ежегодного технического освидетельствования.