Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения

(геморрагический)

Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - 90% всех кровотечений возникают из верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90% кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится на толстую кишку. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. Наиболее частой причиной (до 35% от всех случаев) ЖКК является язвенная болезнь. Другими причинами могут быть:

- доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,

- острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),

- варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,

- синдром Маллори - Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии),

- изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,

- специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),

- поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы, болезнь Вебера-Рандю-Ослера - наследственная геморрагическая телеангиэктазия), синдром Черногубова-Элерса-Данло (наследственная мезенхимальная дисплазия с проявлениями со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов; болезнь развивается в связи с дефектами молекулярной структуры коллагена, "каучуковый человек" со сверхрастяжимой кожей и значительной подвижностью суставов), узелковый периартериит, разрыв аневризмы аорты,

- нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),

- повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).

Клиническая картина. ЖКК могут быть явными или скрытыми (оккультными). В зависимости от того, в каком отделе ЖКТ располагается источник кровотечения, его ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия). Рвота с кровью наблюдается обычно в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и, как правило, всегда сопровождается появлением мелены. Цвет рвотных масс при этом определяется локализацией источника кровотечения и темпами его развития. При артериальном пищеводном кровотечении отмечается рвота с примесью неизмененной крови, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, при желудочном кровотечении рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", однако при профузном кровотечении могут содержать примесь и алой крови. Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Она часто

сопутствует рвоте с кровью, но может отмечаться и без нее.

Как правило, при большом по объему кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. Появление алой крови в кале указывает на локализацию источника кровотечения в прямой, сигмовидной, восходящей или поперечно-ободочной кишке. При значительном ускорении пассажа содержимого по кишечнику и обильной кровопотере выделение алой крови или ее свежих сгустков с калом может наблюдаться и при кровотечениях из проксимальных отделов кишечника.

К непрямым признакам (общим симптомам) ЖКК относятся общая слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, бледность кожных покровов, одышка, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потеря сознания. Важно помнить, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению его прямых симптомов (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

О тяжести ЖКК в первые часы после его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита начинает существенно снижаться только через несколько часов после кровотечения. Для приблизительного определения дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15% ОЦК, 1,0 - 30% ОЦК, 2,0-70% ОЦК. Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК:

I степень - с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%,

II степень - с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом ОЦК 20-40%,

III степень - с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40-70%.

Дополнительные методы исследования. Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови) для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия. Гастроскопия проводится при наличии у больного рвоты с кровью и мелены, она должна быть, по возможности, неотложной (в течение первых 12 ч), поскольку прогноз больного с острым ЖКК четко коррелирует со временем, в течение которого удается выявить его источник. В случаях гематохезии проводится ректороманоскопия с предварительным пальцевым ректальным исследованием, а в необходимых случаях - и высокой колоноскопией. Правильное и своевременное применение эндоскопических методов позволяет обнаружить источник ЖКК почти у 90% больных. В остальных случаях применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. Последние оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда источник кровопотери (например, ангиодисплазии) располагается в средних отделах тонкой кишки. При ангиографии обнаруживается поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследование дает обычно положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с эритроцитами, меченными 99мТс, или тромбоцитами, меченными 111In, фиксируется выведение радиоактивных изотопов через ЖКТ. Этот метод дает положительные результаты при объеме кровопотери выше 0,05 мл/мин.

Скрытые (оккультные) ЖКК диагностируются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время в скрининговых обследованиях населения с целью раннего распознавания рака толстой и прямой кишки. Иногда приходится дифференцировать ЖКК с кровотечениями, связанными с поражением легких и носоглотки, а также с маточными кровотечениями и кровотечениями в брюшную полость. Такая необходимость возникает, в частности, в ситуациях, когда кровь, поступившая при легочных и носовых кровотечениях в полость рта, в дальнейшем заглатывается. Помимо известных клинических различий, существенную помощь в таких случаях оказывает специальное бронхологическое, оториноларингологическое и гинекологическое обследование.

Принципы лечения и неотложной помощи. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач - быстрое восстановление ОЦК (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови - трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы). Когда причиной ЖКК служит язвенная болезнь, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Дополнительно внутривенно вводят (?)Н2-блокаторы, например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 ч капельно или струйно, или блокаторы протонной помпы (омепразол по 40 мг капельно). При отсутствии эффекта от консервативной терапии коллегиально обсуждается вопрос об оперативном лечении. В качестве альтернативных способов, особенно при высоком риске хирургического вмешательства, могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий и внутриартериальное введение вазопрессина). При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода проводится баллонная тампонада кровоточащих узлов с помощью постановки зонда Блэкмера, внутривенно капельно вводятся растворы вазопрессина (100 ME) в сочетании с нитроглицерином или питуитрина (15-20 ЕД). По показаниям применяются эндоскопическая склеротерапия или лигирование варикозных узлов и ставится вопрос о возможности выполнения портокавального шунтирования. Одновременно принимают меры (очистительные клизмы, назначение антибиотиков и т.д.) для предупреждения возможного развития печеночной комы. При локализации источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ назначают симптоматическую гемостатическую (введение вазопрессина) и трансфузионную терапию, а в необходимых случаях (при наличии участков ангиодисплазии в толстой кишке) - электро- и термокоагуляцию, лазерную терапию. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к хирургическому лечению.

Профилактика ЖКК предполагает своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся развитием осложнений, в частности, кровотечениями (при язвенной болезни - эрадикационная антихеликобактерная терапия, при циррозе печени - выполнение портокавального шунтирования и т.д.); строгий учет показаний к назначению препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (в частности, НПВП).