Дисфункциональные маточные кровотечения

Обусловлены нарушением секреции половых гормонов яичниками при отсутствии беременности, органических и воспалительных изменений гениталий, а также системных заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови. Чаще всего они возникают во время становления менструального цикла (ювенильные кровотечения) или в период угасания функции яичников (климактерические кровотечения). У женщин детородного возраст дисфункциональные кровотечения обычно связаны с воспалительными заболеваниями половой системы или являются одним из первых симптомов нарушения функционального состояния системы гипоталамус — гинофиз — яичники

Этиология. Причиной дисфункциональных кровотечений могут быть
психические потрясения, неблагоприятные материально-бытовые условия, смена
климата, острые и хронические инфекции, интоксикации, авитаминоз, профессиональные вредности, умешенное и физическое пере) томление, воспалительные процессы гениталий, нарушение функции щитовидной железы, коры надпочечников и др. Под влиянием неблагоприятных факторов изменяется функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, что проявляется прежде всего нарушением циклической секреции лютеинизирующего гормона, которое приводит к ановуляции. Дисфункциональные кровотечения всегда бывают проявлением начальных стадий развития патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе, в связи с чем такие заболевания, как акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, сначала мот характеризоваться дисфункциональными кровотечениями; только но мере прогрессирования процесса возникает более глубокое угнетение гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающееся аменореей. Дисфункциональные кровотечения типа метроррагии по своему характеру, как правило, бывают ановуляторными в результате персистенции или атрезии фолликула.

При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены в большом количестве, что вызывает гиперплазию эндометрия с последующим его беспорядочным отторжением на почве нарушения кровоснабжения и появлением

очагов некроза. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования желтого тела и секреции прогестерона во второй фазе цикла, "необходимого для секреторной трансформации пролиферированного эндометрия и нормальной) его отторжения. Атрезия фолликулов — обратное развитие несозревшего фолликула, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов, что стимулирует согласно закону «обратной связи», выделение гонодотропинов, обусловливающих образование нового фолликула. Иначе говоря, атрезия является непрерывным процессом созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих стадии зрелости, необходимой для овуляции.

Атрезия фолликулов сопровождаемся волнообразной секрецией эстрогенов с малым размахом колебаний на невысоком уровне, что приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию на эндометрий с развитием в нем гиперпластических процессов. Дисфункциональные кровотечения в результате ановуляции характеризуется при персистенции фолликула чаще гиперэстрогенной, при атрезии фолликулов — гипоэстрагенной. Характерной особенностью обоих видов ановуляции является отсутствие желтого тела и секреторной трансформации эндометрия. Это приводит к удлинению первой фазы цикла. При атрезии оно более длительно, чем при персистенции фолликула. Таким образом, цикл становится однофазным. Дисфункциональные кровотечения типа меноррагии чаще наблюдаются при короткой и неполноценной лютеиновой фазе, в результате чего нарушаемся процесс отторжения эндометрия. Клинически это проявляется гиперполименореей. Установлено, что в возникновении меноррагии большую роль играют гипофункция щитовидной железы и хронические воспалительные процессы гениталий. При меноррагии менструальный цикл укорачивается и продолжается меньше 21 дня в связи с укорочением второй фазы.

Клиника. Дисфункциональные ановуляторные кровотечения характеризуются чередованием периодов задержки менструации различной продолжительности (от 5- 6 не I. до 3 4 мес.) с последующими кровотечениями; Кровотечения могут быть незначительными, но очень продолжительными (до 1,5 - 2 мес.); в некоторых случаях они очень обильные.

Диагноз. Дисфункциональное кровотечение в результате персистенции фолликула распознается на основании задержки очередной менструации на 1—2 нед. при наличии симптома зрачка + + + +, кариопикнотического индекса, равного 70 80%, длины натяжения шеечной слизи свыше 7 8 см, монофазной базальной температуры, экскрекции прегнандиола ниже 1 —1,5 мг. в сутки. Диагноз дисфункционального кровотечения вследствие атрезии фолликулов ставится на основании более длительной задержки менструации (иногда на 1 2 мес.), монотонной кольпоцитограммы с небольшими колебаниями кариопикногического индекса от 20 до 30%, симптома зрачка + или ++, длины натяжения шеечной слизи 3 - 4 см, монофазной базальной температуры и экскреции прегнандиола ниже 1 - 1,5 мг в сутки. При гистологическом исследовании эндометрия, как правило, отсутствует стадия секреции часто наблюдается гиперплазия или полипоз эндометрия. Правильный диагноз дисфункционального кровотечения тесно связан с хорошо проведенным дифференциальным диагнозом. Прежде всего необходимо исключить все системные заболевания: сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, болезни системы крови, печени, щитовидной же тезы, особенно ее гипофункцию Затем следует провести дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями половых органов.

У девочек дисфункциональные кровотечения типа ювенильных следует дифференцировать с гранулезоклеточной опухолью яичника, туберкулезом гениталий, дисгерминомы яичника, опухолыо коры надпочечников, раком шейки матки. У женщин детородною возраста дисфункциональные кровотечения необходимо дифференцировать от начинающегося и неполного аборта, внематочной беременности, пузырного заноса, хорионэпителиомы, несостоявшеюся аборта, воспалительных заболеваний потовых органов в острой и подострой стадиях, фибромиомы матки, особенно субмукозной, аденомиоза, рака шейки и тела матки, транулезоклеточной и раковой опухолей яичника. У женщин климактерического возраста дисфункциональные кровотечения следует дифференцировать в первую очередь от рака шейки и тела матки, гранулезоклеточной и раковой опухолей яичника, фибромиомы матки, аденомиоза и эрозии шейки матки. Дисфункциопальные кровотечения в менопаузе встречаются крайне редко. Обычно кровотечения в таком периоде обусловливаются наличием рака тела матки или яичников, иногда текомой или гранулезоклеточной опухолью.

Лечение. При дисфункциональных маточных кровотечениях лечение должно быть комплексным. Этапы лечения зависят ое возраста больной и условий, в которых она находится.

Основные принципы терапии: остановка кровотечения, предупреждение его рецидива, рефляция функции яичников.

При ювенильных кровотечениях применяют кровоостанавливающие, сокращающие матку, стимулирующие кроветворение и повышающие свертываемость крови средства, общеукрепляющую терапию. Гормональные препараты назначают с целью остановки кровотечения и дальнейшей регуляции менструальной функции.

Гормональный гемостаз проводят эстрогенными или прогестероновыми препаратами, а также синтетическими прогестинами. Эстрогенный гемостаз: фолликулин по 20 000 ЕД каждые 2-—-3 ч 3— 4 раза до остановки кровотечения с последующим назначением прогестероновых препаратов,

Синтетические прогестины (бисекурин, нон-овлон) назначают по 2—3 таблетки в день в течение 2—3 дней до остановки кровотечения, а затем, постепенно снижая юзу препарата до 1 таблетки в день, продолжают прием до 21 дня (общее количество дней приема препарата). После остановки кровотечения проводят циклическую гормонотерапии или лечение прогестероновыми, эстрогенгестагенными препаратами, направленное на регуляцию менструальной функции.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в обязательном порядке производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

В период пременопаузы особенно в постменопаузе лечение начинают с диагностического выскабливания. Если кровотечение сочетается с подострым или острым воспалительным процессом, диагностическое выскабливание производят только после противовоспалительной терапии. После получения гистологического анализа соскоба эндометрия проводят гормонотерапию, целью которой является регуляция менструальной функции (до 48 50 лет) или подавление ее (после 48—50 лет). Применяют прогестероновые препараты, синтетические прогестины, андрогенные препараты. Одновременно проводят симптоматическое лечение сокращающими, гемостатиическими, гемостимулирующими и седативными средствами, а также витаминотерапию.