2015-05-30
1686
Задача 37. При перфоративной язве желудка и ДПК выполняются операции двух типов:
1.Ушивание перфоративного отверстия.
2. Резекция 2/3 желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.
Кроме того в зависимости от выраженности перитонита используют тот или иной способ дренирования брюшной полости или при особенно запущенных перитонитах - метод открытого ведения брюшной полости.
В настоящее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается простому ушиванию перфоративного отверстия. За последнее 20 лет широкое распространение получили очень эффективные средства консервативвного лечения язвенной болезни. И сегодня схема лечения больных с перфоративной язвой выглядит так: перфорация язвы ® операция спасающая больного от смерти, т.е. ушивание отверстия в ДПК или желудке, лечение перитонита ® после выздоровления передача больного гастроэнтерологу, диспансерное наблюдение, назначение консервативного лечения язвенной болезни.
Резекция желудка выполняется в редких случаях и эти показания с каждым годом сокращаются. Например, исчезло такое показание к резекции у больного с прободной язвой, как, мол резекция ему и так была показана еще до перфорации, по длительному анамнезу, уже перенесенным ранее осложнениям (той же перфорации, язвенным кровотечениям),
сей час это не является показанием к резекции. Но резекция желудка может быть выполнена у больного с перфорацией крупной или гигантской язвы в теле желудка на малой кривизне, особенно при подозрении на малигнизацию этой язвы. Такая язва вообще считается предраком, а если она крупная и вокруг нее мощный инфильтрат, то откуда вы знаете, что это не рак.
Также резекцию желудка делают тогда, когда ушивание просто невозможно выполнить, например, когда размеры перфоративного отверстия в ДПК очень большие и попытка его ушивания приведет к полному перекрытию (стенозу) просвета кишки. Возможно, у больного на момент перфорации уже был язвенный стеноз, а ушивание в этих условиях закончится 100% стенозом. В другом случае перфоративное отверстие будет небольшим, но сама язва будет находиться в центре крупного воспалительного инфильтрата или иметь очень твердые и ригидные (каллезные) края. Попытки её ушивания, а значит «стягивания краев» приведет к прорезыванию швов. Тогда уж лучше сделать резекцию желудка по Бильрот -2 с наложением анастомоза между желудком и тощей кишкой. Ещё классическим показанием к резекции желудка является сочетание перфорации язвы с язвенным кровотечением.
Таким образом ситуация в задаче является показанием для выполнения операции резекции 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза.
Задача 38. Учитывая анамнез заболевания, потерю веса больным, форму самой язвы, наличие обширного инфильтрата, а так же локализацию процесса на малой кривизне (раки любят это место), можно с высокой долей вероятности предположить, что у больного имеется рак желудка с перфорацией. В этой ситуации врач не может ограничиться ушиванием перфоративного отверстия. При ревизии брюшной полости хирург должен оценить стадию заболевания и клиническую группу. При этом учитываются размеры опухоли, прорастание в окружающие ткани, наличие региональных и отдаленных метастазов. На основании этого делаются выводы об операбельности опухоли и объеме операции.
Варианты операции:
1. Радикальная субтотальная резекция желудка с удалением малого и большего сальника и региональных лимфузлов. Такая операция может быть выполнена если опухоль признана операбельной. Вторым важным условием для выполнения радикальной операции является отсутствие запущенного перитонита, т.е. резекция желудка может быть выполнена не позднее 6 часов с момента перфорации.
2. Паллиативная резекция желудка в пределах здоровых тканей. При наличии отдаленных метастазов выполняется резекция части желудка вместе с опухолью. В пределах здоровых тканей создается гастроэнтеро анастомоз. Такая операция не приведет к полному выздоровлению больного, но может спасти его от смертельной опасности связанной с перфорацией и продлит время его жизни при медленном развитии метастатических очагов.
3. Ушивание перфоративного отверстия прямо в опухоли. По сравнению с другими операциями самая малоэффективная. Не препятствует развитию злокачественной опухоли. Кроме того швы, наложенные в пределах опухоли часто оказываются несостоятельными, что приводит к гибели больного или развитию желудочного свища. Эта операция выполняется при невозможности выполнения операций 1 и 2 из-за «неудалимости» опухоли или далеко зашедшего перитонита (более 6 часов).
Задача 39. Виды и объем операций, которые могут быть выполнены при перфоративной язве пилородуоденального отдела желудка описаны в ответе к задаче 37. В данном случае, учитывая, что язва выявлена впервые и не лечилась консервативными методами, больному показано ушивание перфоративного отверстия. В последующем после выписки из хирургического отделения больной должен быть «передан» гастроэнтерологам, поставлен по поводу язвенной болезни на диспансерный учет, проведен курс противоязвенной терапии и эндоскопический контроль.
Задача 40. Диагноз: Перфоративная каллезная язва пилорического отдела желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза. Возникшая ситуация чрезвычайно серьезна. Летальность больных с разлитым перитонитом продолжительностью более 1-2 суток доходит до 70%. Несмотря на то, что у больного имеется каллезная язва, в условиях тяжелого перитонита объем операции должен быть ограничен только ушивания перфоративного отверстия (резекция желудка, как большая и сложная операция в условиях запущенного перитонита, крайне опасна). Учитывая то, что перфоративное отверстие крупное, а края язвы плотные, простое ушивание его не получится, (просто швы прорежутся), но возможно ушивание «хитрым способом» например по методике Оппеля В.А. - Поликарпова П.Н., когда в перфоративное отверстие заводиться прядь сальника и это отверстие как бы «затыкается» сальником, который фиксируется в этом положении швами.
Больной нуждается в предоперационной подготовке, критерием подготовки больного к операции является появление у него мочи и подъем артериального давления. Операция, помимо закрытия отверстия, заключается в туалете брюшной полости, а так же с учетом тяжести перитонита возможно открытое ведение брюшной полости – перманентная санация (см. метод.пособие по перитониту).
Задача 41. Правильным является 4-ый вариант ответа. Только сам больной может принять решение в пользу или против операции.
При несовершеннолетии больного (до 15 лет) или когда больной недееспособен согласие должно быть получено от родителей или опекунов. Если больной отказался от операции, он должен быть госпитализирован для консервативной терапии. В данном случае лечение будет заключаться в введении в желудок зонда и постоянной аспирации его содержимого. Проводится так же инфузионная и антибактериальная терапия. Выгнать больного с перитонитом из больницы вы также не имеете права.
Задача 42. Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилорическом отделе желудка или в луковице ДПК. Хотя жалобы на рвоту, потерю в весе могут возникнуть и при простом обострении язвенной болезни. Так как подходы в лечении различные, то стеноз требует объективного и инструментального подтверждения.
Обычно выделяют три стадии стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В последнем случае больной истощен, организм его обезвожен. В надчревной области или перкуторно или даже визуально определяются контуры растянутого, резко увеличенного в размерах желудка. Аускультативно можно определить «шум плеска» в области желудка. Вследствие потери со рвотой соляной кислоты (HCl) – в первую очередь больной страдает от дефицита хлоридов, а недостаток ионов водорода влечет к алкалозу (гипохоремический алкалоз). Также со рвотой происходит потеря ионов калия, белка у больных развиваются: гипокалиемия, гипопротеинемия. При лабораторном исследовании отмечается снижение содержания в крови хлоридов (норма 96-106 ммоль/л), из-за потери жидкости происходит сгущение крови (повышение выше нормы показателей красной крови: гематокрита, числа эритроцитов). Содержание в крови калия (норма 3,7 - 5,2 ммоль/л) поначалу снижается, но с присоединением олигурии опят возрастает выше нормы.
Инструментальные методы исследования это:
ФГДС - при осмотре эндоскопом можно приблизительно оценить размеры желудка и отметить его увеличение. При осмотре пилорического отдела видно его рубцовую деформацию. Пилорическое отверстие сужено и не расправляется при нагнетании воздуха. При стенозе обычно не удается провести аппарат через пилорический отдел и осмотреть его изнутри.
Р - скопия желудка с барием. Самый точный метод. Обычно хорошо видно деформацию или полную непроходимость пилородуоденального отдела. Кроме того размеры желудка увеличены даже при начальных стадиях стеноза, а при декомпенсированном стенозе желудок становится громадным и быстро достигает малого таза. Эвакуация бария из желудка замедленная. Если при компенсированном стенозе барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов, то при декомпенсированном стенозе следы бария можно обнаружить даже спустя несколько суток.
Лечение: Все стенозы связанные с нарушением эвакуации из желудка являются абсолютным показанием к оперативному лечению.
Операции могут быть выполнены в плановом порядке (компенсированный стеноз) или в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подготовки (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз). Используют три типа операций:
1. Резекция 2/3 желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот - 2. Эта операция является основной.
2. Селективная ваготомия дополненная одной из дренирующих операций (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, антральная резекция).
3. Наложение гастроэнтероанастомоза без резекции – не очень хорошая, но вынужденная мера. Выполнение этой операции является хотя и не радикальной, но необходимой мерой для спасения жизни больного в самых тяжелых случаях стеноза. Обычно это больные с крайней степенью истощения и обезвоживания организма. Более объемные операции они просто не смогут перенести, а промедление с выполнением вмешательства приведет к их гибели.
Задача 43. Больной с декомпенсированным стенозом нуждается в длительной подготовке, которая может продолжаться от нескольких дней до 2х недель.
Подготовка включает в себя обязательное, ежедневное двукратное (утром и вечером) промывание желудка через зонд. Проводиться максимальное В/В восполнение дефицита жидкости, электролитов, белка. Восполнение энергетических потребностей организма. С этой целью больному В/В переливается ежедневно 2,5 - 3,0 литра: раствора Рингера, Гипертонический раствор NaCl и KCl, Белковые и аминокислотные препараты, 10 и 20 % растворы глюкозы и другие солевые и комбинированные препараты. Больным разрешается питаться, но преимущественно жидкой пищей, стол 1, 1а. Оперативное лечение язвенного стеноза заключается в резекции желудка по Бильрот-2 с созданием гастроэнтероанастомоза (см. задачу 42)..
Задача 44. Наличие у больного желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнений. Почти наверняка источник кровотечения расположен высоко, это пищевод или кардиальная часть желудка. На это указывает характер рвоты. Больного рвет красной кровью, а это значит, что кровь не смешена с желудочным соком иначе рвотные массы были бы черного цвета или «цвета кофейной гущи». При локализации источника кровотечения в нижней пилорической части желудка или в двенадцатиперстной кишке рвоты у больного может и не быть, но появиться многократный жидкий черный стул - «мелена». Учитывая злоупотребление алкоголем и описанные клинические признаки скрее всего у больного имеется Синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки с кровотечением из сосудов подслизистого слоя кардиального отдела желудка с переходом на пищевод).
Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 3 ст. По Березову-Горбашко. Синдром Маллори-Вейсса? Геморрагический шок 3.
Маловероятно, но возможны и другие источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, дивертикул пищевода, эрозивный эзофагит. Для уточнения источника возможно выполнение экстренной ФГДС.
Тактика: Кровотечение 3 ст. и геморрагический шок, а так же признаки продолжающегося кровотечения все это даже по отдельности являются показанием к экстренной операции. Хотя при синдроме Маллори-Вейсса ст Экстренная операция при поступлении. Противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери на операционном столе параллельно с операцией. Лапаротомия, высокая гастротомия, прошивание разрывов и кровоточащих сосудов или тампонада пищевода марлевыми салфетками пришитыми к зонду.
Задача 45. В данном случае диагноз кровотечения может только предполагаться, т.к. перечисленных клинических признаков недостаточно, что бы поставит этот диагноз с точкой. Бледность кожных покровов, тахикардия, рвота, показатели крови и др. признаки могут быть объяснены наличием у больного алкогольной интоксикации или даже алкогольным поражением печени. Для того, что бы точно решить есть ли у больного кровотечение нужно выполнить экстренную ФГДС. Эндоскопически можно установить источник кровотечения или хотя бы увидеть свежую или старую кровь на стенках желудка или ДПК. Кроме того можно оценить кровотечение по шкале Forrest, то есть определить продолжается кровотечение (Forrest IА IВ) или остановилось. При остановке кровотечения гемостаз оценивается, как стабильный – то есть, угрозы рецидива кровотечения нет (Forrest III) или нестабильный – то есть, высокий риск рецидива кровотечения (Forrest IIА, Forrest IIВ).
Если нет возможности выполнить ФГДС обязательно выполняется ректальное исследование. Если на перчатке обнаружены следы мелены, то диагноз кровотечения можно считать подтвержденным. Для этих же целей можно сделать клизму или промывание желудка.
При подтверждении диагноза кровотечения в данном случае, кровопотеря оценивается, как II степени по Березову-Горбашко, так как имеется снижение АД, но не ниже 80 систолич. Лечение при остановившемся кровотечении консервативное, аргон-плазменная коагуляция. Вопрос об операции может возникнуть при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве.
Задача 46. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК. Острое язвенное желудочно-кишечное кровотечение 2 ст. по Березову-Горбашко. При эндоскопическом исследование в области язвы обнаружен рыхлый кровяной сгусток темно-красного цвета. Такая картина говорит о том, что кровотечение хотя и остановилось, но гемостаз нестабилен, а следовательно ненадежный и опасен возникновением рецидива кровотечения. Так и вышло в данном случае. Падение АД, повторный жидкий стул, говорят о том, что у больной возник рецидив кровотечения и оно продолжается на ваших глазах.
Больному показана экстренная операция. Объем операции резекция 2/3 желудка с луковицей ДПК и вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного не позволяет выполнить эту объемную операцию, можно ограничиться иссечением кровоточащей язвы и ушиванием стенки ДПК. В настоящее время альтернативой этой тактике может быть выполнение ФГДС и аргон-плазменной коагуляции, но если кровотечение остановить не удается все же надо делать операцию.
Задача 47. В данной ситуации хирург необоснованно уменьшил объем оперативного вмешательства. Прошивание кровоточащего сосуда в области язвы является ненадежным способом остановки кровотечения. В условиях воспаления, инфильтрации и некроза тканей в области язвы высока вероятность прорезывания и отхождения лигатуры в итоге возникает рецидив кровотечения.
Лучшей операцией при кровоточащей язве желудка или ДПК является резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного тяжелое и выполнение такой объемной операции опасно и затруднительно можно ограничиться иссечением язвы и наложением швов на стенку органа. И только в самых крайних случаях, когда состояние больного особенно тяжелое, а иссечение язвы невозможно по техническим причинам кровотечение останавливается прошиванием язвы. Правильно накладывать П-образные швы и не на сам сосуд, а вокруг язвенного дефекта, при этом как бы обшивают его со всех сторон.
В данной ситуации больного нужно оперировать повторно и выполнить на это раз операцию в полном объеме.
Задача 48. Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 2 степени по Березову-Горбашко. Шоковый индекс Альговера - Пс/АДсистолич. -110/100 - 1,1. По гематокриту в соответствии со специальной таблицей дефицит ОЦК составляет примерно 20%, а в абсолютных цифрах от 1000 до 1500 мл крови потерял больной.
При 20% дефицита ОЦК (до 25%) восполнение кровопотери осуществляется за счет кровезаменителей без использования крови.
Для уточнения диагноза должна быть выполнена экстренная ФГДС. При этом устанавливается источник кровотечения, дается оценка его состояния. Для этого в настоящее время используют классификацию Forrest.
Если во время эндоскопии видно продолжающемся кровотечении то, это считается Forrest I (А или В). Если кровотечение остановилось, но эта остановка выглядит очень ненадежной и высокий риск рецидива то, это Forrest II (А или В). Пример нестабильного гемостаза: рыхлый, красный сгусток в области язвы. Если кровотечение было, но на момент осмотра язва хорошо прикрыта фибрином и риска повторного кровотечения нет то, это Forrest III. Показанием к экстренной операции является кровотечение по Березову 3 ст. либо продолжающееся кровотечение - Forrest I. При язвенной болезни это обычно резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой.
В современных условиях тактика отличается тем, что при наличии признаков продолжающегося кровотечения начинают не с операции. а с попытки остановить кровотечение эндоскопически с помощью аргон-плазменной коагуляции (АПК). Этот метод очень эффективен и с началом его использования количество экстренных операций резко сократилось. Если кровотечение АПК остановить не удалось надо оперировать.
Если в вашей больнице нет не только АПК, но и экстренного ФГДС будете ориентироваться на клинику. Признаки продолжающегося кровотечения достаточно четкие и без всякого ФГДС, это: выделение свежей крови из желудка по зонду, повторная рвота кровью или кофейной гущей, повторный жидкий черный стул, прогрессирующее снижение АД и нарастающая тахикардия несмотря на все ваше лечение. Если все это присутствует у больного, то берите в руки скальпель и вперед.
Задача 49. То что произошло с больным очень похоже на клинику желудочно кишечного кровотечения (ЖКК). За это осложнение говорят клинические признаки острой анемии: тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, слабость и головокружение с кратковременным обмороком. В пользу ЖКК так же говорит и наличие у больного язвенного анамнеза. Исчезновение язвенных болей вообще является классическим признаком кровотечения (кровь смывает с язвы желудочный сок с соляной кислотой и боли проходят). Смущает только одно - отсутствие внешних признаков ЖКК: рвоты кофейной гущей, кровью или черного жидкого стула (мелены). Между тем иногда бывает и такой вариант течения. Такое случается на ранних стадиях развития ЖКК, при его не высокой интенсивности, зависит это и от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний желудочно кишечного тракта. Ожидать появления этих признаков будет являться грубой ошибкой. Еще большей ошибкой будет назначение ему обследования в амбулаторном порядке: общий анализ крови, ФГДС. Если у больного отсутствуют признаки острой сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) предварительный диагноз будет звучать так: Язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (?) 2 степени по Березову-Горбашко.
Шоковый индекс Альговера 0,9. С бригадой СП больной должен быть доставлен в дежурный хирургический стационар. Объем обследований в больнице: общий анализ крови, ЭКГ, экстренная ФГДС. Если выполнить ФГДС не представляется возможным для подтверждения ЖКК используют ректальное исследование, очистительная клизма и осмотр каловых масс, промывание. При подтверждении диагноза ЖКК больной госпитализируется, дальнейшая тактика отражена в ответе на задачу 48.
Задача 50. Данная задача иллюстрирует насколько сильно за последние 10-15 лет изменилась тактика в отношении язвенной болезни. Это произошло в связи с широким распространением эффективных средств консервативной терапии, которая позволяет успешно купировать обострение практически любой, даже самой упорной язвы. Правильно проведенное лечение приводит к тому, что период ремиссии между обострениями язвы тянется по многу лет. В результате количество плановых операций по поводу язвенной болезни сократилось во много раз. Между тем во многих даже современных руководствах по хирургии написано, что показанием к плановой операции являются: часто и упорно протекающие обострения язвенной болезни, перенесенные осложнения.
Как это выглядело, например: больной поступал в стационар по скорой помощи с признаками язвенного кровотечения, кровотечение остановили консервативными средствами, но больному все равно рекомендовали выполнить операцию в плановом порядке, иногда это делали даже не выписывая такого больного из стационара. Объем операции зависел скорее от личных пристрастий хирурга, кто-то отдавал предпочтение резекции желудка, а кто-то всем подряд делал ваготомию. Если исходить из этих соображений то больная в данной задаче должна быть прооперирована в плановом порядке и как раз «без выписки из стационара».
В современной хирургии все эти показания утратили своё значение. На сегодняшний день основных показаний к плановой операции осталось два:
1. Подозрение на малигнизацию язвы, т.е. превращение её в рак. Это относиться только к локализации язвы в области тела желудка, чаще всего на малой кривизне. Но так язв мало, где-то 10%. А вот язва ДПК в рак никогда не превращается. При обнаружении желудочной язвы особенно каллезной и крупной, нужно обязательно выполнить 3-х кратную эндоскопическую биопсию из края язвы с морфологическим исследованием и если есть раковые клетки – надо делать резекцию.
2. Язвенный стеноз, т.е. сужение просвета органа. Как правило, язвенный стеноз возникает при дуоденальных язвах и при сильном сужении ДПК (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз) пища и вода перестает попадать из желудка в кишечник. Плановая операция это единственный выход.
Возвращаемся к задаче. Как видим из её условий: у больной нет угрозы малигнизации (т.к. язва в ДПК), а также у больной нет признаков стеноза. Таким образом, больная должна быть выписана из стационара, отдана «в руки терапевтов-гастроэнтерологов», встать на диспансерный учет и получать эффективную эрадикационную терапию и блокаторы протонного насоса и все у нее будет хорошо. Хотя возможен и другой сценарий, так как Россия это не Швейцария, а жители РФ не все похожи на добропорядочных бюргеров. Возможно, что эта гражданка не пойдет к гастроэнтерологу и не будет тратить деньги на таблетки, (сей час они стоят не дорого), а будет она пить водку, курить и наплюет на все диеты. У нее будет третье кровотечение, она вновь угодит в больницу и там ей встретится хирург, который не читал последних новомодных хирургических руководств, а поступает так, как учил делать Сергей Сергеевич Юдин еще 50 лет назад. В итоге он ей быстро выполнит резекцию 2/3 желудка и вопрос с язвенной болезнью так или иначе будет решен.
