2015-03-08
900
5.5 Тиреотоксический криз, кома
Тиреотоксический криз (ТК) - жизнеугрожающее осложнение диффузного токсического зоба, проявляющееся высокой степенью выраженности проявлений тиреотоксикоза. Основные причины и условия возникновения ТК:
- длительное отсутствие лечение больного диффузным токсическим зобом;
- интеркурентные инфекционно-воспалительные патологические состояния;
- тяжелая психоэмоциональная травма(высокая степень стрессированности);
- значительное физическое перанапряжение;
- опреративное вмешательного в связи с разнообразными состояниями;
- терапия пациента диффузным токсическим зобом радиоактивным йодом, а
также его лечение хирургическим способом без предварительного достиже-
ния эутиреоидного состояния (в результате значительного разрушения щи-
товидной железы в кровь поступает огромное количество гормонов).
Приведенные обстоятельства сопровождаются чрезмерным поступлением в кровь гормонов щитовидной железы и выраженным токсическим поражением кардиоваскулярной и нервной систем, печени и надпочечников, что и
составляят патогенез ТК.
Клиническая картина: резкое возбуждение (вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями), в последующем возбуждение сменяется прострацией, адинамией, мышечной слабостью, апатией и утратой сознания (прекома); лицо красное, резко гиперемированное; глаза широко раскрыты (выраженный экзофтальм), редкое мигание; профузная потливость (выраженный общий гипергидроз), сменяющаяся в дальнейшем сухостью кожи вследствие обезвоживания; кожа горячая, гиперемированная; температура тела высокая (до 41-41 градусов С); тошнота, неукротимая рвота; язык и губы сухие, потрескавшиеся; профузный понос (диарея), возможны разлитые боли в животе, гепатомегалия и развитие желтухи; пульс частый, аритмичный, слабого наполнения; при аускультации сердца выявляются тахикардия, мерцательная аритмия (и другие нарущения ритма), систолический шум на верхушке сердца; высокие уровни систолического АД и низкие - диастоли-
ческого АД, по мере прогрессирования ТГ систолическое АД резко снижается, возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Прогрессирование признаков ТГ ведет в развитию тиреотоксической комы:
полная утрата сознания, коллапс и симптомы криза.
Дополнительные исследования: повышение содержания гормонов щитовидной железы - Т3 и Т4, на ЭКГ - признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, нарушения ритма.
Неотложная помощь: 1) снижение уровня тиреоидных горомонов в крови (антитиреоидные препараты - мерказолил первоначально в ударной дозе
60-80 мг, затем по 30 мг каждые 6-8 ч;если пациент не может принять препарат внутрь, то он вводится в желудок через зонд). С целью снижения синтеза гормонов щитовидной железы можно применять пропилтиоурацил в таблетках 0,025 и 0,05 г (начинают с 600-800 мг, далее 300-400 мг каждые 6 ч) и препараты йода (в/в 10% раствор натрия йодида по 10 мл каждые 8 ч или в/в капельно в виде 1% раствора Люголя в 500-800 мл 5% раствора глюкозы); 2) купирование надпочечниковой недостаточности (применение глюкокортикостероидов - гидрокортизона гемисукцинат в дозе 400-600 мг, разделенная на 4-6 инъекций из-за длительности действия препарата 3-4 ч; при отсутствии гидрокортизона можно использовать
преднизолон в/в струйно 60-90 мг 3-4 раза в день или дексаметазон-дексазон в/в 1 мл 4 раза в день); критерий эффективности - стабилизация АД; 3) борьба с дегидротацией, интоксикацией, электролитными нарушениями - в/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера в количестве 3-4 л в сутки; при выраженной рвоте и диарее после контроля содержания в крови натрия, хлоридов, калия и в случае развития электролитных нарушений осуществляется их коррекция: при гипохоремии вводится 30-40 мл 10% раствора натрия хлорида, при гипокалиемии - 50 мл 10% раствора калия хлорида в/в капельно (в 500 мл 5% раствора глюкозы), при гипокальциемии - 10-20 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата; 4) купирование гиперреактивности симпатической нервной системы - применение бета-блокаторов (индерал, анаприлин, пропранолол) в/в медленно каждые 3-4 ч. (например, анаприлин по 2-10 мг, т.е. по 2-10 мл 0,1% раствора после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем уровня АД); внутрь анаприлин назначается по 80 мг каждые 6 ч. Применение бета-адреноблокаторов противопоказано при артериальной гипотензии и выраженной сердечной недостаточности; средством купирования гиперреактивность симпатической нервной системы, считается резерпин (например, рауседил - парентеральная форма резерпина, по 0,1 мл 0,25% раствора каждые 6 часов под конт-
ролем АД), который противопоказан при артериальной гипотензии, а также
сопутствующем нарушении бронхиальной проходимости; 5) нормализация деятельности сердечно-сосудистой cистемы достигается изложенными выше мерпориятияи. В ряде случаев (мерцательная аритмия, острая левожелудочковая недостаточность) требуются сердечные гликозиды (в/в 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день, а при развитии отека легких - 60-80 мг фуросемида, ингаляция увлажненного кислорода или пропущенного через спирт; развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне синусового ритма предполагает в/в капельное введение допамина (80 мг в 200 мл 5% растовра глюкозы медленно со скоростью от 2 до 10 мкг/кг/мин); применяется также добудрекс (содержимое флакона, 20 мл, в 1 мл 12,5 мг препарата, т.е. 250 мг в 500 мл 5% раствора глкозы в/в капельно с на-
чальной скоростью 2 мкг/кг/мин, в дальнейшем скорость повышается до 10
мкг/кг/мин. Больным с мерцательной аритмией, частыми желудочковыми и
суправентрикулярными экстрасистолами целесообразно в/в капельное введение поляризующей смеси (300 мл 10% раствора глюкозы, 50 мл 4% раствора калия хлорида, 8 ед. инсулина, 100 мг кокарбоксилазы); 6) купирование нервного и психомоторного возбуждения обеспечивается в/в введением седуксена (реланиума), в/м 1-3 мл 2,5% раствора левопромазина (тизерцина), 1 мл 0,5% раствора галоперидола; помнить о способности указанных средств снижать АД и необходимости отслеживать уровни кровяного давления; 7) борьба с гипертермией с учетом большой опасности для организма выраженного повышения температуры требует а) охлаждения пациента (пузыри со льдом, влажные холодные обтирания,в т.ч. иэфирно-спиртовой смесью, охлаждение вентилятором), б) в/м введение 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл пипольфена. Не рекомендуется применение салицилатов, ацетилсалициловой кислоты, так как они конкурируют с тироксином и трийодтиронином за связь с тироксинсвязывающими белками повышают уровень свободных тироксина и трийодтиронина в крови;
8) ингибирование чрезмерной активности калликреин-кининовой системы
позволяет предупредить явления коллапса, значительно уменьшить тяжестк
криза: в/в введение ингибиторов протеолитических ферментов (например,
400 ЕД трасилола или контрикала в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в течение 2 дней; 9) эфферентная терапия при неэффективности осуществляемой терапии, наличии противопоказаний к назначению больших доз тиреостатических препаратов илинепереносимости последних сводится к форсированному удале-
нию из крови тиреоидных гормонов (плазмаферез, гемосорбция - продолжительность 7-10 суток до полного устранения клинических признаков кри-
за, хотя средняя длительность его составляет 3-4 дня). Кроме этого
эфферентные методы оказывают иммуномоделирующее действие.
