Умирание и смерть

Смерть вызывает у человека беспокойство своей неизбежностью, неотвратимостью, с одной стороны, и неопределенностью наступ­ления - с другой. Здоровый или временно больной человек подав­ляет и вытесняет мысль о смерти. Танатофобия /навязчивый страх смерти/, которой страдает человек, которому смерть непосредст­венно не угрожает, - это признак невроза. С проблемой умирания и смерти медицинский работник встречается особенно при контак­те с очень тяжело и длительно страдающими больными. В прошлом «душевное утешение» таким больным предоставляли священники и религиозные организации. Измененные социальные условия с умень­шением религиозности ставят на место священника врача, меди­цинскую сестру, психолога. Они должны были бы обеспечить боль­ному право на достойное умирание. Для этого необходимо рас­смотреть в особенности биологические, клинические, психологи­ческие и философские взгляды на смерть и подготовить психоте­рапевтические методы, с помощью которых можно было бы справить­ся с критическим психическим состоянием больного. Однако тана­тология /т.е. наука о смерти/ находится лишь в начале своего развития.

Вкладом в эту проблему являются так называемые психологи­ческие вскрытия, проводимые в институте гериатрии в Массачусетсе. На конференции лечащих врачей, медицинских и социальных сестер, психологов, психиатров и священников оценивается жизнь умершего, главным образом, перед началом смертельного заболева­ния и его поведение в течение болезни. Исследования показали, что наступлению смерти может в большой степени способствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить капитуляция и особенно потеря способности очень старых и слабых больных понять окружающий мир. Эти больные также испытывают наибольший страх смерти. «Психическая аутопсия принесет не толь­ко пользу. Мы больше узнаем о том, как обращаться с больными, узнаем их потребности и будем иметь возможность сделать то, в чем умирающий действительно нуждается. Кроме того, психологичес­кие вскрытия могли бы способствовать пониманию нужд старых лю­дей и старости» /из наблюдений психолога института гериатрии/.

В прошлом человек с детства встречался со смертью родствен­ников и близких. Эта личная конфронтация все больше уменьшается. В связи с более частым умиранием в больницах смерть инсимиуционализируется. До своих 6 лет ребенок имеет представление об об­ратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает примерно в пубертатный период. Религиозные представления о заг­робной жизни у детей сейчас являются чрезвычайно редкими.

Средний возраст, связанный с полной трудовой активностью и, как правило, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысль о смерти на край сознания. Угроза жизни в результате бо­лезней кровообращения, злокачественных процессов и тяжелых травм застает многих пострадавших и их родственников психичес­ки неподготовленными.

В старости человек понимает близость смерти, но с трудом примиряется с ней. Часто не справляется с повышенными требова­ниями к адаптации - при уходе на пенсию, смерти партнера, пере­езде - это подрывает его жизнестойкость и может ускорить его смерть. Естественная смерть - от возрастного одряхления - яв­ляется скорее исключением. Сама старость - это не болезнь, но она сопровождается многочисленными болезнями. Не только «от воз­раста нет лекарств», но также и от ряда болезней старости нет пока эффективных средств.

При подготовке человека к смерти можно опереться на некото­рые философские определения и примеры. Неизбежность смерти заставляет человека решать, действовать, жить полной жизнью и не откладывать свои действия до бесконечности. Примером философс­кого попирания смерти было мировоззрение Эпикура, который гово­рил, что смерть нас не касается, так как когда мы здесь, то смерти еще нет, а когда есть смерть, то нас уже нет. По мнению Спинозы, мудрость человека заключается не в мысли о смерти, а в мыслях о жизни. Сдвиг от мысли о смерти к мысли о жизни и к воспоминаниям о ее течении может также помочь умирающему прими­риться со смертью, а тем самым и облегчить умирание. Это смеще­ние тем легче, чем большую эмоциональную опору имеет умирающий в своем окружении, следовательно, во враче и медсестре.

Профилактически необходимо нарушить табу о смерти и гото­виться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья. Полезной может быть также и апелляция к альтруизму каждого из нас: сде­лать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие вос­поминания, проявить сопротивляемость и мужество. Речь идет о мужестве без риска - в отличие от мужества и отваги в обычной жизни. Но мужество по отношению к смерти проявится в том слу­чае, если оно было прочной чертой личности больного. С трудом его может вдохнуть в умирающего извне здоровый человек.

Уже упоминалось о том, что мера страха смерти не соответст­вует фактической опасности. Является парадоксом, что в цивили­зованном обществе, где физическое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается паническое опасение болезни и смерти, в первую очередь опасения болезней, переживаемых как «коварные» /инфаркт, инсульт, рак/. Обратим внимание на некоторые более широкие аспекты проблемы.

Современное промышленное общество создает в людях стихийно-потребительское отношение к жизненным ценностям. Некоторые эле­менты этого отношения проникают в образ жизни в любом обществе. Возникают определенные правила, в соответствии с которыми граж­данин должен обеспечить себе какой-то «обязательный стандарт». Перед его глазами стоят потребительские идеалы /автомобиль, да­ча, вилла, тип отпуска, одежды, оборудование квартиры/, а так­же и личные идеалы /внешний вид, сексуальная реализация, спор­тивная форма/. Так в людях возникает ощущение права, а также обязанности «пользоваться жизнью», потребление перестает быть средством и становится целью, не взирая на цену, которую необходимо платить, будь то в финансовом, медицинском отношении, или в виде создания угрозы для человеческих отношений. Мысль о смер­ти, о неотвратимом конце отступает в тень социально-психологи­ческого процесса. Тяжелая болезнь или неожиданная смерть близ­ких потом действует как ошеломляющий удар на психически не под­готовленных потребителей жизни. Излишняя популяризация прогрес­са медицинской науки иногда поддерживает в людях утверждение в ее почти неограниченных возможностях, что еще больше увеличи­вает риск разочарования. Особенно те люди, которые не очень за­няты на работе и не выполняют полезной общественной работы и остаются в тяжелые моменты одинокими, все чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.

Религиозные мыслительные системы, которые в прошлом сос­тавляли определенную часть образа жизни, воспитывали в людях определенные «психические антитела» против страха перед болез­нью и смертью. Культ страдания в обрядах и молитвах /«Помни о смерти!»/ делал из мысли о смерти, болезни и страданий состав­ную часть психической оснащенности человека, страдание станови­лось заслугой, которая якобы будет в загробной жизни справедли­во оценена. Религиозные институты действовали так с историчес­кой точки зрения в соответствии с интересами правящих властей, но индивидуально или групповым способом они могли предоставить посредством фиктивных ценностей облегчение от жизненных тягот. Атеистическое мировоззрение в сущности содержит гораздо меньше иллюзий, уводящих от жизни-фантазии и ритуалов.

Реакции на опасность или близость смерти:

А) смирение и спокойное принятие неизбежного;

Б) пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безраз­личии;

В) уход в обычные разговоры и воспоминания;

Г) уход в фантазию о бессмертии;

Д) при относительно сохранившихся психических и физических способностях компенсаторная деятельность может быть полезной /завер­шение работы, решение семейных проблем, путешествие/ или проб­лематичной и даже вредной /злоупотребление токсическими вещест­вами, переедание, эксцессы в эротике и сексе/.

Реакции на угрожающую смерть часто проявляются невербально, и они не обязательно проявляются в общем поведении или в словесном выражении, а могут быть и отрицательными.

В литературе описываются следующие фазы хронического опас­ного заболевания:

А) сознание наличия тяжелой болезни;

Б) внутреннее отрицание опасности;

В) ожесточение и даже гнев /по схеме «почему именно я...?»/;

Г) депрессия с суицидными мыслями и попытками, чаще спонтан­ными, чем итоговыми;

Д) договоренность - срок в представлении откладывается /«когда сын окончит школу»/;

Е) активное примирение со смертью, хотя надежда на опреде­ленное продление жизни сохраняется /«каждый день дорог»/.

Если надежда исчезает, то происходит:

Ж) пассивная капитуляция, отказ от связи с жизнью и потеря интереса к окружающему.

Фазы могут быть более или менее выражены и могут повторять­ся в соответствии с развитием болезни, ходом лечения и в связи с влиянием окружающей среды.

Собственно умирание. Задержанная смерть - это понятие, вы­текающее из новых условий лечения и ухода. Респираторы, искусст­венное или вспомогательное кровообращение, искусственная почка, электрические стимуляторы функций удерживают деятельность орга­низма в течение месяцев и лет, часто при отсутствии сознания. При нарушении этих искусственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается. Эта лечебная техника делает необходимым дать новое определение смерти: смерть организма отождествляет­ся со смертью мозга, главным проявлением деятельности которого, кроме рефлексологических данных, является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, по более новым данным артериографическая блокада при непроходимости капилляров. На практике, разумеется, это выявление проводится в тех случаях, где установление момента смерти имеет большое значение, напри­мер, при установлении смерти донора органа, при решении вопро­са о дальнейшей реанимации и т.п. Граница между живым и мерт­вым в такой связи становится менее острой: до сих пор «живой» орган из мертвого тела становится условием для дальнейшей жиз­ни человека, которому угрожает смерть.

То обстоятельство, что труп является единственным источником «запасных частей» для тела больного, совершенно изменяет взгляд на мертвое тело и вызывает серьезные этико-правовые и медицинские проблемы. Необходимо преодолеть барьеры, которые человек испытывает при мысли, что после его смерти будут мани­пулировать с его телом. При этом психологическая проблематика гораздо сложнее и труднее.

Психология клинической смерти основывается на спорных и ненадежных сведениях. Некоторые люди, выведенные из состояния клинической смерти, говорят, что они видели свет, становившийся все более и более ярким, которого они боялись, но который притягивал их. Это не поддающееся описанию облучение они испы­тывали, не думая о собственной персоне и не осознавая этого. Возвращение к жизни они переносили как болезненное явление.

В новой связи проявляется проблема эвтаназии, которую диф­ференцируют на активную и пассивную. Активная эвтаназия - это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без нее. Правовой порядок запрещает ее, активная эвтаназия расценивается как уголовное деяние - убийство. Особенно пробле­матичной и социально опасной она становится там, где врач или какой-нибудь другой институт решали бы вопрос о «напрасности и ненужности» человеческой жизни. История приводит трагические примеры этого. Нацистские врачи уничтожили в Германии во время второй мировой войны 40 000 психически больных, количество ко­торых в результате этого понизилось до 260 000. Активная эвтана­зия - это «метод наполненного шприца».

Пассивная эвтаназия - это ограничение или исключение осо­бенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет о сокращении дистаназии, то есть «плохого умирания». Это «ме­тод отложенного шприца». Несмотря на то, что и пассивная эвта­назия может быть проблематичной, решающей здесь является «мо­раль данной ситуации», по которой врач оценивает с точки зрения интересов и состояния больного и реальных лечебных возможностей все «за» и «против».

Психологическая помощь. Врачи стремятся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначают паллиатив­ные и небольшие манипуляции, которые могут оказать благоприят­ное действие как плацебо. Врачи придерживаются принципа хорошего ухода и стараются уменьшить физический дискомфорт. Избегают вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Проявляют понимание страхов и опасений больного, стремятся тактично отвлечь от них внимание его и переключить на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечивается более частый контакт с родственни­ками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждают о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Сог­лашаются с помощью родственников при уходе за больным. Все де­лается для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхода больного надо подбодрить словами «до свидания, до завтра». На вопросы больного о дальнейшем течении и длительности болезни следует отвечать в соответствии с психической сопротивляемостью больного. Положе­ние врача может облегчить то обстоятельство, что и при важных жизненных моментах действуют определенные социальные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы кон­такта /«молчание - тоже ответ», «общественная ложь»/. Большин­ство больных это понимает и не сердится на врачей за такое по­ведение. Для трудного разговора с больным желательно неавтори­тарное, партнерское поведение, связанное с умением слушать и сопереживать. По данным некоторых авторов с этой проблемой ху­же справляются те врачи и психологи, которые сами боятся смер­ти, и поэтому встреча со смертью их больше всего волнует.

При умирании больного необходимо считаться с окружающими больными, которые очень чувствительны к проявлениям профессио­нальной деформации со стороны персонала.

Например, одна женщина была свидетельницей предсмертного состояния и страха больной, которая лежала рядом с ней в пала­те. Вместе с другими больными она просила сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей. Медсестра ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».

Аналогичная сцена была описана в литературе: «Недавно я был свидетелем того, как в больнице умирающую больную вывезли в коридор - за ширму. Вечерело. Сестры, громко переговариваясь, пробегали мимо, смеялись. Звенела посуда. Стукнула крышка мусорного ведра. Умирающая позвала сестру. Сестра сказала: «Но ведь я уже открыла окна настежь! Больше уже невозможно!». Потом шум в коридоре уже несколько утих - хрипение прекратилось. Сес­тра отодвинула ширму в сторону и подошла к телефону. «Уже все кончено, доктор, вы можете прийти». Двери были открыты, слова разносились по коридору».

Просьба обеспечить возможность достойного и человеческого умирания справедлива и неотложна, она касается всех, без исклю­чения.