2015-03-20
1764
Рак фатерова соска необходимо дифференцировать от таких заболеваний как стриктуры желчных путей, желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом, хронический панкреатит, холангиокарцинома (опухоль Клатскина), рак дистального отдела холедоха, неходжкинская лимфома, рак поджелудочной железы и 12-перстной кишки.
Воспалительный компонент, нередко сопровождающий рак большого дуоденального сосочка, дает повод к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная желтуха дают основание для таких диагнозов, как холецистит, холангит, панкреатит. После применения антибиотиков воспалительные явления купируются, состояние некоторых пациентов улучшается и, их ошибочно выписывают из стационара, считая выздоровевшими. В результате, несмотря на довольно раннее появление такого яркого признака заболевания, как желтуха, правильный диагноз устанавливается через 1–3 мес, а иногда и позже.
Внутреннее кровотечение может расцениваться как симптом язвенной болезни, особенно при наличии язвенного анамнеза. При онкологической настороженности врача требуется всесторонняя оценка данных анамнеза, клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований, что позволит избежать диагностической ошибки.
|
|
|
Лечение
Лечение пациентов с раком фатерова соска преимущество хирургическое. Примерно у 20% больных во время операции обнаруживаются метастазы в лимфоузлы и другие органы. Выделяют радикальные и паллиативные вмешательства. Радикальное хирургическое лечение предусматривает выполнение панкреатодуоденальной резекции. 5-летняя выживаемость составляет 5-10%. При отсутствии метастазов панкреатодуоденальная резекция позволяет добиться пятилетней выживаемости у 40% больных.
При местно-распространенном процессе, поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазах, механической желтухе показаны паллиативные вмешательства – наложение одного из билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холецистоэнтеростомия, реже холецистогастростомия). При дуоденальной непроходимости - показана гастроэнтеростомия.
При тяжелом общем состоянии пациента или невозможности выполнения паллиативного вмешательства при механической желтухе, возможно выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков или желчного пузыря с целью наружного отведения желчи.
Химиотерапия рака фатерова соска малоэффективна. Применяются комбинации фторурацила, ифосфамида и митомицина; фторурацила и цисплатина.
Прогноз
При IА, IВ и IIA стадиях рака фатерова соска и радикальном хирургическом лечении 50-76% пациентов проживают до 5 лет. При IIВ и
|
|
|
III cтадиях 5-летняя выживаемость отмечается у 17% больных.
Профилактика.
Специфических мер профилактики не существует. Особую настороженность следует проявлять пациентам, страдающим семейной формой полипоза. Показано регулярное выполнение ФГДС 1раз в 6 месяцев и УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.
| РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эпидемиология Рак поджелудочной железы – заболевание с крайне высоким потенциалом злокачественности, поэтому показатель, характеризующий отношение числа впервые заболевших к числу умерших за год, приближается к единице. Заболевание встречается в 1–7% всех случаев злокачественных опухолей эпителиального происхождения. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак поджелудочной железы составляет 8-10%. Пик заболеваемости приходится на 65-79 лет. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1. В США стандартизированный показатель заболеваемости составляет 9 случаев на 100 000 населения, в Японии 5 на 100 000. В Республике Беларусь стандартизированный показатель заболеваемости раком поджелудочной железы составляет 5,5 на 100 000 населения, а показатель смертности – 4,6 на 100 000. Как причина смерти рак поджелудочной железы в США, Франции, Англии стоит на 5-м месте после рака легкого, рака желудка, колоректального рака и рака молочной железы. Этиология В 40% случаев заболевание носит спорадический характер. Определяющие факторы развития рака поджелудочной железы точно не известны, а модифицирующими могут быть различные факторы внешней среды: курение, алкогольная болезнь, хронический панкреатит, чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарный диабет, алиментарно-конституциональное ожирение, экзогенные канцерогены (бензидин, β-нафтиламин, асбест), отягощенная наследственность. У 5-10% пациентов возникновение рака поджелудочной железы является результатом наследственной патологии (наследственный неполипозный колоректальный рак, атаксия-телеангиэктазия, первичный аутоиммунный панкреатит, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера и Гиппеля-Ландау, мутациии онкогенов и генов-супрессоров). Из всех известных онкогенов, которые контролируют рост клеток, мутация одного гена из семейства K-ras обнаруживается в 85-95 % у больных аденокарциномой поджелудочной железы. Предопухолевые заболевания К предопухолевым заболеваниям, которые рассматриваются как факультативный предрак, относят хронический панкреатит, аденому и кистозные поражения поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматические). У 50-60% пациентов рак поджелудочной железы ассоциациируется с сахарным диабетом. Морфологическая классификация Поджелудочная железа обладает функциями внешней и внутренней секреции. Экзокринная часть железы включает ацинарные клетки, которые составляют от 75 до 90% массы железы, а также протоковые клетки, которые составляют 5% железы. Эндокринная часть железы представлена островками Лангерганса (105-106) и составляет приблизительно 2% всей поджелудочной железы. Островки Лангерганса состоят из 5 различных типов клеток. 15% островковых клеток составляют α-клетки, вырабатывающие глюкагон; 70% - β-клетки, вырабатывающие инсулин; 5% - δ-клетки, секретирующие соматостатин; 5% - РР-клетки, секретирующие панкреатический полипептид, 5% - G-клетки, вырабатывающие гастрин. Поэтому морфологическая классификация включает опухоли, исходящие из экзокринной и эндокринной частей органа. 1. Первичные опухоли поджелудочной железы 2. Вторичные (метастатические) Первичные опухоли поджелудочной железы 1. Экзокринные опухоли поджелудочной железы 1. Доброкачественные опухоли (серозная цистаденома, муцинозная цистаденома, внутрипротоковая папиллярная муцинозная аденома, зрелая кистозная тератома); 2. Пограничные опухоли (муцинозная кистозная опухоль, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль, солидная псевдопапиллярная опухоль); 3. Злокачественные опухоли (протоковая аденокарцинома, гигантоклеточная опухоль, серозная цистаденокарцинома, муцинозная цистаденокарцинома, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома, ацинарно-клеточный рак, панкреатобластома, солидная псевдопапиллярная карцинома, смешанные карциномы). 2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы 1. Доброкачественные эндокринные опухоли 2. Высокодифференцированная аденома (инсулинома, нефункционирующая аденома); 2.3 Пограничные с неопределенным злокачественным потенциалом (инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома, нефункционирующая опухоль); 2.4 Эндокринные опухоли с низкой степенью злокачественности (высоко и умеренно дифференцированные эндокринные карциномы: инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома, нефункционирующая опухоль); 2.5 Эндокринные опухоли с высокой степенью злокачественности 2.6 Низкодифференцированный эндокринный рак (мелкоклеточный рак функционально активный или нефункционирующий) 3. Неэпителиальные опухоли поджелудочной железы (доброкачественные мягкотканые опухоли, злокачественные мягкотканые опухоли, лимфомы с поражением поджелудочной железы). Наиболее частыми гистологическими формами рака поджелудочной железы являются протоковая аденокарцинома (97%). У детей до 15 лет встречается панкреатобластома. Классификация ТNM (7-я редакция, 2009) § Тх - первичная опухоль недоступна оценке Т0 - нет признаков первичной опухоли § Тis - carcinoma in situ Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2см или меньше в наибольшем измерении Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2см в наибольшем измерении Т3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии Т4 - опухоль поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию Nx- регионарное метастазирование недоступно оценке N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1- имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами М – отдаленные метастазы M0 - отдаленные метастазы отсутствуют M1 - имеются отдаленные метастазы Клиническая картина А. Экзокринный рак поджелудочной железы Симптоматология рака поджелудочной железы многообразна и зависит от локализации опухоли (головка, тело, хвост), а также от взаимоотношений опухоли с окружающими органами и тканями (внепеченочными желчными протоками, двенадцатиперстной кишкой, желудком, сосудами). Выделяют следующие формы клинического течения рака поджелудочной железы: · локальная форма; · местно – распространенная; · распространенный рак. Течение локальной формы у большинства пациентов бессимптомное. Может отмечаться прогрессивное похудение, потеря аппетита, субфебрильная температура тела. Клинические проявления местно-распространенной формы связаны с вовлечением в патологический процесс близлежащих органов и тканей. К таким симптомам относят: боль, желтуха, диспептические нарушения, симптомы нарушения эвакуации из желудка, асцит. Боль – довольно постоянный симптом, который отмечается у 60—90% больных. Боль появляется при вовлечении в процесс нервных элементов поджелудочной железы и забрюшинного пространства; они могут быть обусловлены растяжением капсулы печени при обтурации общего желчного протока и холестазе, а также воспалительными изменениями в поджелудочной железе и вирсунгиальной гипертензией с расширением общего панкреатического протока. Желтуха – наиболее яркий признак рака поджелудочной железы. Нередко появление желтухи является первым признаком заболевания. Желтуха носит механический характер. Продолжительность безжелтушного периода составляет в среднем 4 мес. Желтуха возникает значительно чаще при локализации рака в головке, чем в теле и хвосте железы. Клиническим выражением желчной гипертензии является желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, ахоличный кал и потемнение мочи, нарушение функции печени, сердечно-сосудистой и нервной системы, а также различные нарушения обмена. При длительной холемии и развитии печеночной недостаточности развивается геморрагический синдром, который может проявляться носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой. Частым симптомом рака поджелудочной железы является значительное похудание (на 10-20 кг в течение нескольких месяцев), связанное с нарушением пищеварения из-за нарушения пассажа желчи и панкреатического сока в кишечник, участвующих в расщеплении жиров и белка. Диспепсические расстройства проявляются чувством тяжести после еды, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, обильным частым зловонным стулом глинисто-серого цвета. Прорастание рака головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку может приводить к развитию гастродуоденальной непроходимости с симптомами стеноза, кишечному кровотечению. Состояние пациента может отягощаться присоединением симптомов хронического панкреатита, холангита и диабета. У 10-32% больных нарушение углеводного обмена может проявляться преходящей гипергликемией и гликозурией или яркой манифестацией диабета. Рак поджелудочной железы может сопровождаться тромбозом сосудов, главным образом системы воротной вены. При этом тромбообразование значительно чаще встречается при поражении тела и хвоста, чем при поражении головки железы. Распространенная форма течения рака поджелудочной железы характеризуется наличием отдаленных метастазов в органах и тканях. Рак поджелудочной железы метастазирует лимфогенно, гематогенно, периневрально и распространяется путем прямого прорастания опухоли в окружающие ткани. Отдаленные метастазы могут быть в печени, легких, почках, костях и в виде диссеминации по брюшине. Особенности клинического течения рака поджелудочной в зависимости от локализации а) рак головки поджелудочной железы: 1) болевой синдром не выражен или отсутствует (70-85% больных). Небольшие боли могут локализоваться в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в спину и появляются за несколько недель или месяцев до появления желтухи; 2) похудение (из-за нарушения пассажа панкреатического сока в кишечник и потери аппетита) свидетельствует о запущенности процесса; 3) диспептические расстройства (анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда поносы, запоры); появление отрыжки, рвоты часто свидетельствует о развитии дуоденальной непроходимости; К данной триаде симптомов при прогрессировании развития опухоли присоединяется ряд других клинических признаков: - при развитии опухоли из эпителия проксимальной части панкреатического протока в процесс быстро вовлекается панкреатическая часть общего желчного протока. Появление желтухи на фоне относительного благополучия нередко является первым проявлением рака головки поджелудочной железы. - при местно-распространенном процессе с прорастанием опухоли в 12-перстную кишку, происходит изъязвление ее медиальной стенки и сужение просвета. В этом случае к клинической картине могут присоединяться симптомы дуоденального кровотечения (рвота типа «кофейной гущи», мелена или черный стул) и симптомы пилородуоденального стеноза (рвота пищей съеденной накануне, шум плеска натощак). - при прогрессировании заболевания могут быть: асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких и селезенки. б) рак тела поджелудочной железы: 1) начало заболевания бессимптомное; болевой синдром появляется при прорастании опухоли парапанкреатической клетчатки; боль локализуется в подложечной области, с течением времени приобретает интенсивный постоянный характер, часто иррадиирует в спину, поясницу или носит опоясывающий характер; 2) прогрессивное похудение, кахексия; 3) диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры). Желтуха не характерна, появляется при прорастании опухолью головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха и/или появлении метастазов в печени или воротах печени. Вовлечение в процесс сосудов системы воротной вены приводит к появлению синдрома портальной гипертензии (увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение, увеличение печени). Возможны тромбозы сосудов, главным образом системы воротной вены. в) рак хвоста поджелудочной железы: 1) начало заболевания бессимптомное; болевой синдром появляется при прорастании опухолью парапанкреатической клетчатки. Боль локализуется в левом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в спину; 2) вовлечение в процесс сосудов системы воротной вены (селезеночная вена, зона формирования воротной вены) приводит к появлению синдрома портальной гипертензии (увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение, увеличение печени). Возможны тромбозы сосудов, главным образом системы воротной вены; 3) диспепсический синдром (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры) появляется при прогрессировании заболевания, больших размерах опухоли, вовлечении в процесс желудка, селезеночного угла ободочной кишки; Диагностика Физикальное обследование и лабораторная диагностика - оценка цвета кожных покровов, склер и видимых слизистых, следы от расчесов на коже (кожный зуд), цвет мочи (цвет «пива») и кала (обесцвечивание), усиление кожного венозного рисунка; - пальпация опухоли в положении на спине, на правом и левом боку, увеличение печени и селезенки, пальпируемый безболезненный увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), шум плеска в желудке при дуоденальной непроходимости; - общий анализ крови и мочи: оценка анемического и воспалительного синдромов, наличие в моче желчных пигментов и уробилина, диастаза мочи; - биохимический анализ крови: оценка общего билирубина и его фракций, функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ), признаки почечной недостаточности (мочевина, креатинин), амилаза крови, оценка углеводного обмена (профиль гликемии); - гемостазиограмма (коагулограмма): оценка свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности плазмы; - оценка нарушений сердечно-сосудистой и легочной систем (по показаниям ЭКГ, ультрасонография сердца, оценка функции внешнего дыхания); - определение опухолевых маркеров: СА 19-9, РЭА (в том числе с целью скрининга и оценки послеоперационного рецидива). Неинвазивные методы диагностики Основными методами неинвазивной диагностики являются УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ, рентгенологические методы. Неинвазивные методы должны являться первым этапом в инструментальной диагностике опухолей поджелудочной железы. Наряду с клинической картиной, в большинстве случаев, они позволяют визуализировать новообразование и определить дальнейший алгоритм обследования. - УЗИ органов брюшной полости: наличие опухоли поджелудочной железы, увеличение размеров железы, увеличенный желчный пузырь, расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, вирсунгова протока, увеличение печени и селезенки, увеличение диаметра воротной вены, увеличенные регионарные л/узлы, опухолевые образования в печени, асцит; - КТ с/ или без болюсного усиления и/или МРТ: оценка опухоли, соотношение опухоли и окружающих органов и структур (12-перстная кишка, желудок, мезентериальные сосуды, воротная вена), увеличение размеров железы, увеличенный желчный пузырь, расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, вирсунгова протока, увеличенные регионарные л/узлы, опухолевые образования в печени; - рентгеноскопия (графия) желудка и 12-перстной кишки: размеры органов, эвакуация из желудка, оценка подковы 12-перстной кишки (расширение), пассаж бариевой взвеси (стадия стеноза); - рентгенография органов грудной полости: наличие метастазов, исключение синхронных опухолей; Инвазивные методы диагностики Инвазивная диагностика направлена, в первую очередь, на верификацию диагноза и дифференциальную диагностику опухолей поджелудочной железы с доброкачественными заболеваниями данной локализации и с другими новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак дистального отдела холедоха, рак желчного пузыря, рак фатерова соска, опухоль Клацкина, рак печени, метастатическое поражение гепатопанкреатодуоденальной зоны при опухолях иной локализации). - Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли или трепан-биопсия под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим и морфологическим исследованием пунктата для верификации диагноза; - Трансдуоденальная пункционная биопсия головки поджелудочной железы при дуоденоскопии; - ФГДС: оценка слизистой желудка и 12-перстной кишки и проходимости пилородуоденальной зоны, биопсия слизистой 12-перстной кишки при прорастании опухолью, наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка; при наличии желтухи возможно стентирование общего желчного протока как альтернатива чрескожному чреспеченочному дренированию желчных протоков; - Э ндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографи: необходима для дифференциальной диагностики с холедохолитиазом, стриктурами холедоха, опухолью Клацкина; - Чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря и/или внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ (КТ) с последующей фистулографией; при механической желтухе метод используется в качестве предоперациоонной подготовки, для профилактики послеоперационных осложнений (печеночная недостаточность, кровотечение), а при неоперабельности процесса или тяжелом состоянии пациента - как метод симптоматического лечения; - Лапароскопия (по показаниям): оценка операбельности опухоли и распространенности опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, биопсия опухоли, метастазов, забор асцитического материала для цитологического исследования. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится в отношении: - гепатитов различной этиологии (интоксикационные и вирусные гепатиты А, В, С, доброкачественные гипербилирубинемии); - доброкачественных заболеваний желчевыводящей системы (острый и хронический холецистит, холедохолитиаз, стриктуры общего желчного протока, хронический псевдотуморозный панкреатит, острый панкреатит, истинные кисты поджелудочной железы и псевдокисты после перенесенного острого панкреатита, вирсунголитиаз, кисты гепатикохоледоха, дивертикулы 12-перстной кишки); - язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (пенетрирующие язвы, пилородуоденальный стеноз, кровотечение); - злокачественных новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны (опухоль Клацкина, рак дистального отдела холедоха, опухоль большого дуоденального сосочка, рак 12-перстной кишки); - опухолей иной локализации с метастазированием в лимфоузлы печеночно-12-перстной связки, парапанкреатические лимфоузлы, печень, непосредственно в поджелудочную железу (напр. опухоль почки). Лечение Лечение рака поджелудочной железы комплексное, включающее хирургическое лечение, лекарственную и лучевую терапию. Хирургический метод Хирургический метод лечения является основным. Выбор хирургического пособия зависит от локализации опухоли (головка, тело, хвост), распространенности опухолевого процесса на момент вмешательства, возраста и сопутствующей патологии. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию. Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи (восстановление пассажа желчи), непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, холецистогастростомия, холецистоеюностомия); дренирующие желудок операции при дуоденальной непроходимости (гастроэнтеростомия). В последние годы при наличии механической желтухи широко используется «бескровное желчеотведение» с использованием малоинвазивных технологий: чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ, КТ или эндоскопическое стентирование холедоха при ФГДС как симптоматическое лечение. Лучевая терапия Лучевая терапия в лечении рака поджелудочной железы используется преимущественно в послеоперационном периоде при неоперабельной опухоли, либо как метод сочетанного лечения с химиотерапией при противопоказаниях к хирургическому лечению. Чаще всего проводится традиционная дистанционная лучевая терапия с общей суммарной очаговой дозой 55-75 Гр на зону опухоли. Показаниями к лучевой терапии являются: - неоперабельный характер опухоли, установленный в течение предоперационного обследования; - местно-распространенный рак поджелудочной железы после выполнения паллиативных хирургических вмешательств (билиодигестивный анастомоз, гастроеюноанастомоз); - локорегиональный рецидив после выполнения радикальной операции; - в качестве симптоматической терапии при выраженном болевом синдроме (наиболее часто неоперабельный рак тела и хвоста поджелудочной железы) Химиотерапия В настоящее время стандартом первой линии химиотерапии является монотерапия гемцитабином (1000 мг/м2 внутривенно 30-минутная инфузия в 1, 8-й и 15-й дни с интервалом 2 недели). Возможна полихимиотерапия с включением гемцитабина и цисплатина, а также фторурацила и цисплатина. Прогноз Прогноз при экзокринном раке поджелудочной железы неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет: без операции – около 6 мес; после паллиативной операции – 6-12 мес; после радикальной операции – 1,5-5 лет (в зависимости от стадии и гистологического типа опухоли); наиболее неблагоприятные результаты наблюдаются при протоковой аденокарциноме, при которой 5-летняя выживаемость составляет не более 5-10%. Скрининг Учитывая неудовлетворительные результаты лечения рака поджелудочной железы, основные задачи скрининга должны заключаться в ранней диагностике заболевания. Мероприятия скрининга должны включать в себя: 1. Диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническим панкреатитом, наследственной предрасположенностью, сахарным диабетом. 2. УЗИ органов брюшной полости у лиц старше 50 лет 1 раз в год. 3. Ежегодный контроль уровня опухолевых маркеров СА19-9 и РЭА. Б.Эндокринный рак поджелудочной железы К эндокринным или нейроэндокринным опухолям (НЭО) поджелудочной железы относят новообразования, исходящие из клеток островков Лангерганса. Они встречаются относительно редко и могут быть доброкачественными и злокачественными, функционально неактивными или продуцирующими повышенное количество гормонов, определяющих соответствующую клиническую картину. Эндокринные опухоли поджелудочной железы по способности секретировать специфический гормон делятся на функционирующие и нефункционирующие. Функционирующие опухоли составляют 60% и встречаются с частотой 3,6–4 случая на 1 млн. населения. Они включают в себя такие клинические синдромы, как синдром Золлингера-Эллиссона, гипогликемический синдром, синдром Вернера-Моррисона и др. Опухоли, не сопровождающиеся клиническими симптомами, называются нефункционирующими и составляют 15–30% всех НЭО. Нейроэндокринные опухоли могут возникать спорадически или как проявление наследственного синдрома множественных эндокринных неоплазий. Известно 4 синдрома: MEN-1, MEN-2, синдром Гиппеля-Ландау, комплекс Карни. Наиболее часто НЭО ассоциируются с синдромом MEN-1, описанный в 1954 г. Вермером. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу. У родственников I линии риск заболеть множественными эндокринными опухолями составляет 50%. Инсулинома Инсулинома впервые была описана в 1938 г. Опухоль происходит из β-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин и встречается с частотой 0,8–2,0 случая на 1000 000. 60% пациентов инсулиномой составляют женщины. Обычно инсулиномы имеют небольшие размеры – не более 2 см, в 90% они носят характер солитарных, в 10% – множественных опухолей. В 90% случаев инсулиномы доброкачественные новообразования и, как правило, локализуются в области тела и хвоста поджелудочной железы и очень редко в двенадцатиперстной кишке. Лишь 4-5% инсулином имеют отношение к синдрому MEN-1. Для инсулиномыхарактерны клинические проявления в виде гипогликемической болезни. У 97% пациентов уровень инсулина составляет выше 10 pU/ml (в норме – менее 5 pU/ml). Типичным для наличия опухоли является соотношение инсулина к глюкозе, равное 0,3. Как правило, клинические проявления инсулиномы зависят от размера опухоли, интенсивности секреции клетками инсулина, длительности заболевания, частоты приступов, индивидуальной чувствительности центральной нервной системы к снижению уровня глюкозы крови. Ее типичные клинические симптомы характеризуются триадой Уиппла, описанной в 1944 г.: - развитием приступов спонтанной гипогликемии с потерей сознания натощак или после физической нагрузки; - снижением содержания глюкозы крови (ниже 2,2 ммоль/л) во время приступа; - быстрым купированием приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом сахара. Недостаточное снабжение мозга глюкозой сопровождается нейрогликопенической симптоматикой: двоением в глазах, нарушениями сознания, дезориентацией в пространстве и времени, нарушениями речи, эпилептиформными приступами, головной болью, головокружением. У большинства пациентов определяется слабость, неадекватное поведение, сонливость, раздражительность, нарушения памяти, снижение остроты зрения, парестезии, в тяжелых случаях могут быть судороги и развитие комы. Тремор, тахикардия, повышенная потливость, беспокойство и бледность обусловлены избыточной секрецией катехоламинов и раздражением вегетативной нервной системы. Примерно у 70% пациентов наблюдается увеличение массы тела, вплоть до развития ожирения, обусловленное постоянным чувством голода и необходимостью частого приема пищи. Все перечисленные симптомы встречаются в различных комбинациях с частотой от 25% до 90%. Вначале они носят интермиттирующий характер, но с течением времени гипогликемические состояния становятся ежедневными. Гастринома (синдром Золлингера –Эллисона) В основе синдрома Золлингера-Эллиссона лежит образование множественных пептических язв дистальной части пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки в результате гиперсекреции гастрина опухолью, исходящей из G-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Впервые синдром был описан в 1955 г. Гастриномы встречаются с частотой 0,5–1,5 на 1000 000 человек, чаще у мужчин. Среди эндокринных опухолей поджелудочной железы по частоте возникновения они занимают второе место после инсулином. В 70% случаев опухоли локализуются в двенадцатиперстной кишке, в 25% – в головке поджелудочной железы, в 5% – в других органах (желудке, тонкой кишке). В большинстве случаев эти опухоли злокачественные, 25% опухолей связаны с мутацией MEN-1. Размеры гастрином варьируют в широких пределах от 0,4 до 15 см (в среднем 4 см). Злокачественные гастриномы метастазируют в лимфатические узлы, печень, кости. Метастазы в лимфатические узлы и печень встречаются в 75–80% случаев уже на момент диагностики, метастазы в кости в 12%. Иммунофенотип клеток гастрином характеризуется коэкспрессией маркеров нейроэндокринной дифференцировки (хромогранина А, синаптофизина и CD56) и маркеров экзокринной дифференцировки (цитокератинов 19 и 20 и/или ЭМА), т.е. гастриномы поджелудочной железы являются одновременно нейроэндокринными и экзокринными новообразованиями. Гастриномаклинически проявляется развитием симптомокомплекса, обусловленного выраженной гиперсекрецией соляной кислоты, значительным повышением дебита желудочной и панкреатической секреции, а на более поздних стадиях развития заболевания – метастатическим поражением отдаленных органов. У 90% больных выявляется язвенное поражение верхних отделов пищеварительного тракта, причем, наиболее часто язва локализуется в двенадцатиперстной кишке и гораздо реже в желудке, а также могут наблюдаться «низкие» постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки. Наряду с основным симптомом – пептической болью в эпигастрии, примерно более чем у половины больных отмечаются различные диспепсические расстройства, одним из которых является рвота большим объемом желудочного содержимого на высоте болей (даже при отсутствии стеноза пилоробульбарной зоны), возникающая за счет выраженного увеличения продукции желудочного сока. Довольно часто наблюдается жжение за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита. Характерным признаком для гастриномы является диарея, которая наблюдается у 30–65% больных, а у 10–20% пациентов диарея является ведущим клиническим симптомом, иногда сочетаясь с умеренно выраженными диспепсическими расстройствами при отсутствии болей в животе. Диарея может быть как постоянной, так и интермиттирующей. В тяжелых случаях она может приводить к быстрому истощению больного с развитием выраженных водно-электролитных нарушений и существенным сдвигам кислото-основного баланса организма (гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз). Возникновение диареи при гастриноме объясняется попаданием в просвет кишечника большого объема желудочного сока с высокой концентрацией хлористоводородной кислоты, гиперсекрецией гастрина, инактивацией панкреатической липазы, осаждением желчных кислот, а также усилением перистальтической активности желудка и тонкой кишки. Более чем у половины пациентов развиваются тяжелые хирургические осложнения язв верхних отделов пищеварительного тракта (часто это и является манифестацией заболевания), среди которых наиболее часто наблюдаются профузное желудочно-кишечное кровотечение и перфорация. Также нередко выявляют пенетрацию язвы в окружающие органы и ткани, реже формируется рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки. Еще одной важной чертой клинического течения заболевания является быстрый рецидив язвы после оперативного лечения, которое, как предполагалось ранее, выполняли по поводу истинной язвенной болезни. Рецидивные язвы (чаще всего в зоне гастроэнтероанастомоза) неизбежно появляются после любого вида хирургического вмешательства, будь то органосохраняюшие операции с различными типами ваготомии или резекция желудка. Характерным для синдрома Золлингера-Эллиссона является устойчивость к проводимому стандартному противоязвенному лечению. Лишь применение современных мощных антисекреторных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов и блокаторов Н-помпы) в довольно высоких дозировках позволяет купировать болевой синдром. Вместе с тем необходимо отметить, что пептические боли довольно быстро возобновляются при отмене медикаментозного лечения. Диагноз гастрином устанавливается в первую очередь с помощью биохимических исследований. В крови у больных обнаруживаются избыточные количества гастрина G-17 (80%) или G-34 (20%). Если рН желудочного сока более 2,5, диагноз гастриномы можно исключить. Кроме упомянутых вариантов гастрина, гастриномы экскретируют панкреатический пептид (РР) в 17–50% случаев, инсулин (20–30%), глюкагон (33%), соматостатин (35%), мотилин (29%), нейротензин (20%), гастрин рилизингпептид (10%), хромогранины А, В и С. Хирургический метод является основным в лечении пациентов с гастриномой. После удаления первичной опухоли 51% пациентов переживают 5 лет. Симптомы, связанные с гиперсекрецией гормонов, исчезают после удаления опухоли. Однако, в большинстве случаев, гастриномы широко метастазируют в печень, лимфатические узлы, кости. При метастазах в печень лишь 30% пациентов доживают до 5 лет. Випомы (синдром Вернера –Моррисона) Опухоли получили такое название из-за секреции вазоактивного интестинального пептида (ВИП). Впервые синдром описан в 1958 г. Встречается в основном у взрослого населения с частотой 0,05–0,2 на 1000 000 человек при соотношении мужчин и женщинам 1: 3. Випомы в 70-80% случаев локализуются в поджелудочной железе (в 75% случаев в области хвоста), в 10–20% – в надпочечниках, нервных ганглиях, тонкой кишке, средостении, легких. Панкреатические випомы почти всегда злокачественные (в 80% метастазируют в печень), экстрапанкреатические – доброкачественные. Синдром MEN-1 диагностируется лишь у 6% больных. Випомы приводят к развитию тяжелых, изнуряющих поносов, получивших название эндокринной холеры. Диарея может носить постоянный или интермиттирующий характер в объеме от 1 л до 10-15 л в сутки. Хронические поносы приводят к обезвоживанию, потере электролитов, тетанусу, судорогам, кардиальным изменениям. Из-за развития гипокалиемии возможна внезапная смерть. Кроме ВИП, в сыворотке часто обнаруживается его предшественник РНМ-27 (пептид гистидин, метионин). Другими симптомами випом являются эритема кожи головы и туловища, гиперкальциемия, в 41% случаев гипохлоргидрия, гипергликемия. Глюкагономы (синдром Маллисона) Глюкагономы в 100% случаев возникают из α-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, вырабатывающих гормон глюкагон – антагонист инсулина. Первичные опухоли на момент диагностики достигают крупных размеров – от 5 до 10 см, в 80% случаев имеются отдаленные метастазы в печень. Глюкагон стимулирует распад гликогена, глюконеогенез, кетогенез, секрецию инсулина, липолиз, тормозит желудочную и поджелудочную секреции. В 50–80% случаев опухоли локализуются в хвосте поджелудочной железы, в 22% случаев – в головке, в 14% - в теле. По заболеваемости глюкагономы относятся к крайне редким опухолям, и заболеваемость составляет приблизительно от 0,01 до 0,1 случаев на 1000 000 человек. Ассоциация гюкагономы с синдромом MEN-1 наблюдается у 5–17% заболевших. Глюкагономы в 80% случаев злокачественные, метастазируют в печень в 90% случаев, в лимфатические узлы в 30%, редко описываются метастазы в позвоночник, яичники, по брюшине. Связь симптоматики глюкагономы с выработкой глюкагона установлена в 1974 г. Как правило, уровень глюкагона в крови больного превышает норму в 10 раз. Для синдрома глюкагономы характерны: некротическая мигрирующая эритема, дерматит (65–80%); глоссит, стоматит (30–40%), хейлит, анемия, потеря массы тела (70–80%), диабет (75%); диарея (15–30%), депрессия; тромбозы и тромбоэмболии. Соматостатиномы секретируют соматостатин, встречаются еще реже глюкагоном (до 1% всех эндокринных опухолей поджелудочной железы), обычно имеют солидное строение. Для синдрома соматостатиномы характерны: сахарный диабет; снижение массы тела; холелитиаз, стеаторея и гипохлоргидрия. Опухоли обладают длительным ростом, протекают бессимптомно или со слабо выраженными неспецифическими симптомами, поэтому к моменту постановки диагноза большинство из них достигают больших размеров и дают метастазы в печень. Диагностика нейроэндокринных опухолей Лабораторная диагностика - определение уровня неспецифических маркеров (хроматогранин А, синаптофизин); - при положительном тесте на неспецифические маркеры и при имеющейся характерной клинической картине опухоли, показано определение в крови уровня гормонов, характерных для предполагаемой опухоли (инсулин, проинсулин, С-пептид, гастрин, глюкагон, ВИП, соматостатин, кальцитонин), а в моче - 5-индолоуксусная кислота, гистамин и серотонин. Топическая диагностика - УЗИ органов брюшной полости; из-за малых размеров опухолей и метастазов диагностическая ценность составляет 30-70%; - эндоскопическое УЗИ; диагностическая ценность составляет 80-95%; особенно эффективна при гастриномах, локализующихся в 12-перстной кишке; - спиральная КТ и МРТ; диагностическая ценность 58-82%; - сцинтиграфия с аналогами соматостатина, меченными In-111 (CCР); является обязательным в диагностике нейроэндокринных опухолей; суть метода заключается в том, что НЭО в той или иной степени содержат различные типы соматостатиновых рецепторов и при введении аналогов соматостатина, меченных индием-111, происходит их накопление в опухоли. Чувствительность метода довольно высока, составляет в среднем 60–85% и не зависит от размера очага, позволяя выявить НЭО до 5 мм в диаметре и их отдаленные метастазы; - чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ для морфологической верификации диагноза при топической диагностике; - ангиография (суперселективная целиакография и верхняя мезентерикография); данная методика позволяет в 70–85 % поставить правильный диагноз; чуствительность ангиографии снижается в 1,5–2 раза при размере опухоли менее 1,0 см; отрицательными моментами ангиографии являются относительно высокое число ложноположительных результатов и несоответствие данных о локализации опухоли на основании пред- и интраоперационных исследований, достигающие 5–30%. - чрескожно-чреспеченочная катетеризация воротной вены (1971 г. Wiechel); чувствительность метода достигает 85–100% и на нее не влияют ни размер, ни расположение опухоли; метод позволяет производить забор крови для определения уровня гормонов непосредственно из воротной вены; - катетеризация и забор крови из печеночных вен после внутриартериальной стимуляции (АСЗК) различных отделов поджелудочной железы кальцием или другим стимулятором с последующим определением в пробах крови уровня гормона; чувствительность метода составляет 80-100%; - системное обследование на предмет, не является ли опухоль частью синдрома MEN-1. Лечение нейроэндокринных опухолей Лечение больных с НЭО заключается в ликвидации опухолевого процесса и в избавлении от тягостного симптомокомплекса, обусловленного гиперпродукцией характерного активного гормона или пептида. Нередко причиной смерти больного является не прогрессия опухоли, а осложнения, развившиеся в результате гормональной гиперпродукции. Радикальное удаление первичной опухоли при НЭО является наиболее эффективным методом лечения. Объем хирургического пособия полностью зависит от локализации опухоли, наличия местно-распространенного процесса и метастазов. Поэтому объем вмешательства решается строго индивидуально. Возможны различные виды резекции поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли, симультанные и циторедуктивные операции при местно-распространенном процессе. Лекарственная терапия Нейроэндокринные опухоли обладают низкой чувствительностью к химиотерапии, что обусловлено их низкой митотической активностью, а также высокой экспрессией генов множественной лекарственной устойчивости (MDR-1) и антиапоптотического гена (BCL-2). Поэтому спектр химиотерапевтических препаратов для лечения генерализованных форм небольшой. На сегодняшний день химиотерапия показана при генерализованных формах низкодифференцированных НЭО, а также при опухолях, резистентных к другим видам лечения. Как правило, используется полихимиотерапия в комбинациях стрептозотоцина и доксорубицина, стрептозотоцина и фторурацила, цисплатина и этопозида. Эффективность полихимиотерапии составляет 45-69%. С 1982 г. в лечении НЭО применяется интерферон в качестве первой линии или в качестве второй линии после химиотерапии. Его терапевтический эффект составляет 40-60%. - Октреотид (аналог природного соматостатина); блокирует рецепторы первичных опухолей и метастазов; стабилизация опухоли отмечалась в 36–70% случаев; регрессия опухоли лишь в 3–5% случаев при использовании высоких доз препарата; - Радионуклидная терапия октреосканом (In 111-октреотид); используются высокие кумулятивные дозы октреоскана – 20 Gbq. Радиоактивный октреотид, внедряясь в опухолевую клетку, подавляет секрецию гормонов и оказывает антипролиферативный эффект; 5-летняя выживаемость составляет 50%. РАК ПЕЧЕНИ Эпидемиология В структуре онкологической заболеваемости первичный рак печени, главным образом гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) составляет 6%. В мире ежегодно регистрируется более 50 000 новых случаев ГЦК. Наибольшая заболеваемость отмечается в странах юго-восточной Азии, Центральной Африки и составляет 23-40 случаев на 100 000 населения. При этом на долю Китая приходится 55% всех заболевших. В России заболеваемость ГЦК составляет 4.9 мужчин и 2.2 у женщин на 100 000. В течение последних пяти лет в Беларуси раком печени и внутрипеченочных желчных протоков заболевало от 310 до 350 человек и, одногодичная летальность составила 75,2%. Среди населения Европы и США заболеваемость ниже и составляет 2-7 случаев на 100 000 населения. Несмотря на относительно низкую заболеваемость по сравнению с раком другой локализации (желудок, легкое, молочная железа) в структуре онкологических смертей первичный рак печени (ПРП) находится на 3 месте, что подчеркивает смертельный характер патологии и очень высокий потенциал злокачественности. Соотношение заболевших к умершим составляет от 0.87 до 0.95. Этиология первичного рака печени и канцерогенез Основную роль в этиологии гепатоцеллюлярного рака играют хронические гепатотропные вирусные инфекции. 50-55% ГЦР приходится на долю HBV-инфекции, а 25-30% – HCV-инфекции. Другими этиологическими факторами ГЦР являются: гепатит С, D, алкогольный цирроз печени, афлотоксин, врожденный гемохроматоз, тирозинемия, дефицит альфа-1антитрипсина. Канцерогенез при HBV- и HCV-инфекции имеет свои особенности. HBV является ДНК-содержащим вирусом, поэтому способен интегрироваться в хромосомную ДНК хозяина. В результате происходят дезорганизация и перестройка ДНК гепатоцитов, лежащие в основе развития опухоли. При НВV-инфекции опухоль может возникнуть не только на фоне цирроза (это наблюдается примерно в 75% случаев), но и у больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и даже при “неактивном носительстве HBsAg”. Развитие ГЦР при HCV-инфекции происходит вследствие воспалительно-регенераторных процессов на фоне цирротической трансформации печени (не менее чем 97% случаев). Наиболее значимыми онкогенами, участвующими в гепатобилиарном канцерогенезе являются K-ras, ErbB-2, c-met, c-fos, mdm-2, c-jun, JGF-II, TNF. В подавлении клеточной пролиферации наибольшее значение имеют гены-супрессоры: р-53, кодирующий ДНК-связывающий фактор транскрипции; АРС, кодирующий цитоплазматический протеин; р-16, угнетающий клеточный цикл, посредством ингибирования циклинзависимой киназы. Канцерогенный эффект афлотоксина В1 связывают с мутацией гена-супрессора р53. Эта мутация обнаруживается у 50-75% больных с ГЦР. Этиологическими факторами в канцерогенезе холангиоцеллюлярного рака или холангиокарциномы (ХК) являются: гельминтозы класса трематод (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли, гепатолитиаз (возвратный пиогенный холангиогепатит), ряд радионуклидов и химических канцерогенов (торий, радон, нитрозамины, диоксин, асбест). ХК встречается гораздо реже ГЦР и к настоящему времени знаний о генетических изменениях при данной форме раке недостаточно. Наиболее изученным онкогеном при ХК является ген К-ras. Его активация наблюдается 21-100% случаев ХК. Противоречивые данные получены в отношении р-53, мутаций гена с-myc и с-erbB-2. Этиология метастатического рака печени Печень является органом-мишенью, где наиболее часто возникает локализация гематогенных метастазов первичных опухолей иной локализации, даже независимо от того, дренируется ли опухоль системой воротной вены или системным венозным кровотоком. Но все же основными источниками печеночных метастазов являются опухоли брюшной полости, связанные с системой воротной вены (желудок, ободочная кишка, поджелудочная железа). Опухоли печени, являющиеся результатом метастазирования опухолей иной локализации, называются метастатическими и их частота превышает первичный рак в 20-30 раз. Морфологическая классификация опухолей печени I. а. Эпителиальные доброкачественные опухоли: печеночно-клеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. b. Эпителиальные злокачественные опухоли: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома, недифференцированный рак. II. Неэпителиальные опухоли: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома. III. Различные другие типы опухолей: тератома, карциносаркома. IV. Неклассифицируемые опухоли. V. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. VI. Метастатические опухоли. Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени Т-первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1- солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов; Т2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов; Т3 - солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов; Т4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину. N – регионарные лимфатические узлы (узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке) Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены; N1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки. М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метатстазов; М0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов; М1 – наличие отдаленных метастазов Первичный рак печени Макроскопически первичный рак печени представлен 3 видами: - массивная форма; имеет 2 варианта; при первом варианте опухоль представлена одним крупным узлом; при втором варианте – один крупный узел с метастазами по периферии; - узловая форма; в паренхиме одной или обеих долей несколько приблизительно одинаковых по размеру опухолевых узлов; - диффузная форма; встречается реже и представлена неравномерной опухолевой инфильтрацией или множественными мелкими опухолевыми узлами, напоминающими участки регенераторной гиперплазии; как правило, поражение обеих долей. Микроскопические формы наиболее часто встречающихся первичных опухолей Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома). Встречается в основном у взрослых и составляет от 58 до 76% всех первичных опухолей. У мужчин встречается в 2 раза чаще. Нередко сочетается с циррозом. Цвет опухоли зависит от секреции желчи и может изменяться от серовато-белого до зеленовато-коричневого. Более характерна мягкая консистенция. Клетки опухоли напоминают гепатоциты. При ГЦР нередко наблюдается инвазия сосудов с появлением опухолевых тромбов в сосудах системы воротной вены, включая тромбоз ее основного ствола с развитием синдрома портальной гипертензии. При тромбозе печеночных вен или нижней полой вены может развиваться синдром Бадди-Киари. Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, холангиома, рак внутрипеченочных желчных протоков). Опухоль представлена клетками, напоминающими эпителий желчных протоков. Клетки многоядерные гигантские, не содержат желчного пигмента, может присутствовать вне- и внутриклеточная слизь. Встречается в 7-35% случаев первичного рака печени, в возрасте 50-70 лет, одинаково часто у женщин и мужчин. С циррозом печени сочетается редко. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. Содержит элементы как ГЦР и ХЦР. Для опухоли характерна продукция желчи и признаки секреции слизи. Встречается очень редко. Гепатобластома. Составляет 1-6% всех злокачественных опухолей у детей и 44-75% всех злокачественных опухолей печени у детей. Клетки опухоли сходны с примитивными клетками паренхимы печени или сочетанием этих клеток с мезенхимальными элементами. Обычно опухоль четко отграничена и частично инкапсулирована. Обнаруживается преимущественно у детей до 2 лет, может сочетаться с врожденными пороками развития. Микроскопически опухоль представлена 2 вариантами: эпителиальным и смешанным (эпителиально-мезенхимальным). Эпителиальный вариант состоит из 2 видов клеток – эмбриональных и фетальных. При смешанном типе добавляются элементы саркомы, чаще всего соответствующие остеогенной саркоме, хондро- или рабдомиосаркоме. Пути метастазирования 1. Гематогенный (основной) путь: печень, легкие; реже – кости, надпочечники, почки. 2. Лимфогенный путь: лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы. 3. Имплантационный путь: париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма. Метастатические опухоли печени Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют признаки опухолей из первичного источника. Наиболее частые локализации злокачественных новообразования при метастазах в печень – желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое. Реже метастазируют в печень опухоли пищевода, яичников, предстательной железы, почки, меланома кожи. Из путей метастазирования наиболее значимым является гематогенный путь при портальной эмболии опухолевых клеток в печень. Клинические признаки рака печени На начальных стадиях опухоли печени протекают бессимптомно или маскируются симптомами доброкачественного поражения печени. Это касается в первую очередь цирроза печени вирусной (гепатит В и С) или алкогольной этиологии, который составляет основную причину первичного рака печени. Поэтому, во многих случаях рак печени обнаруживается на довольно запущенной стадии. Это указывает на важность скрининговых обследований пациентов после перенесенного гепатита В и С, страдающих циррозом печени. Основными клиническими признаками опухолей печени являются: - ухудшение общего состояния пациента при наличии предшествующего гепатита или цирроза; - непреднамеренное похудание, потеря аппетита, чувство переполнения желудка даже после приема легкой пищи; - тошнота или рвота; - появление сначала периодических, а затем постоянных болей в верхних отделах живота, правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и подлопаточную область; боль может иррадиировать в правую надключичную область при раздражении диафрагмы и/или ее прорастании; - необъяснимое повышение температуры тела; - при прогрессировании процесса и значительном увеличении опухоли, она может пальпироваться в правом подреберье и эпигастральной области в виде плотного, бугристого без- или малоболезненного опухолевого образования; в случае развития опухоли на фоне цирроза, последняя начинает пальпироваться на фоне увеличенной бугристой печени; - увеличение селезенки, которая определяется как опухолевидное образование в левом подреберье; увеличение селезенки является проявлением развития синдрома портальной гипертензии; - увеличение живота в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит); асцит является неблагоприятным симптомом, характерным для запущенности процесса и часто является одним из проявлений синдрома портальной гипертензии; - прогрессирование заболевания, со сдавлением или вовлечением в опухолевый процесс внутри- и внепеченочных долевых протоков, ведет к развитию синдрома механической желтухи, клиническими проявлениями которого являются пожелтение кожных покровов, склер и видимых слизистых, кожный зуд; моча приобретает темный цвет (“цвет пива”), а кал обесцвечивается (серый цвет); - на фоне увеличенного живота могут определяться расширенные вены на передней брюшной стенке, как проявления синдрома портальной гипертензии; в финальной стадии заболевания варикозно расширенные вены пищевода могут осложняться пищеводно-желудочным кровотечением (кровавая рвота, рвота типа “кофейной гущи”, мелена, черный стул, симптомы анемии). Паранеопластические симптомы Некоторые опухоли печени вырабатывают гормоны и биологически активные вещества, которые влияют на метаболизм и проявляются определенными клиническими и лабораторными признаками: - повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия), что сопровождается тошнотой, запорами, мышечной слабостью, заторможенностью; - падение уровня глюкозы крови (гипогликемия), что сопровождается слабостью и обмороками; - у мужчин: увеличение размеров грудных желез (гинекомастия) и/или уменьшение размера яичек; - повышение уровня эритроцитов крови (эритроцитоз), что сопровождается приливами и гиперемией лица; - повышение уровня холестерина крови; Общие принципы лабораторной и инструментальной диагностики опухолей печени Опухолевые маркеры Наиболее характерным для первичного рака печени является α-FP (АФП). Референтные значения маркера составляют: <10 Eд/мл у мужчин и небеременных женщин, у беременных женщин до 250 Е/мл на 32 неделе беременности. Показатели >400 Ед/мл c высокой долей вероятности свидетельствуют о наличии злокачественного процесса. АФП-нормальный белок плазмы зародыша, синтезируемый в печени, желточном мешке и желудочно-кишечном тракте, структурно схож с альбумином. После рождения он быстро выводится из системного кровотока. Его повышение в сыворотке крови наблюдается при гепатоцеллюлярном раке, гепатобластоме (у детей), несеминомных геминогенных опухолях яичка и яичников. Степень повышения АФП коррелирует со стадией заболевания. Определение АФП возможно в дифференциальной диагностике, например цирроза и гепатоцеллюлярного рака печени. АФП может повышаться придоброкачественных заболеваниях: гепатите, циррозе, наследственном тирозинозе, атаксии-телеангиэктазии, но в значительно меньшей степени, чем при раке. Радиологические методы диагностики опухолевых поражений печени - Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет диагностировать образования в печени менее 1 см. Может использоваться с использованием различных датчиков и методик: нативной тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования, динамической эхоконтрастной ангиографии, стимулированной акустической эмиссии и др. - Рентгеновская компьютерная томография (КТ) пошаговая, спиральная или мультиспиральная. КТ-диагностика становится более информативной при использовании внутривенного введения контрастного вещества с оценкой печени и новообразований в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования. - Магнитно-резонансная томография (МРТ) – один из лучших методов диагностики опухолей печени. Относится к неионизирующим методам диагностики. К преимуществам МРТ следует отнести возможность получения высококачественных изображений в любой, произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность изображения патологических процессов в сложных анатомических областях и облегчает их топическую диагностику. МРТ может сочетаться с применением контрастных веществ. - Радионуклидные методы. Наиболее значимым является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющая за 40-60 мин выявить очаги опухолевого процесса в печени, тканях головного мозга, легких, лимфатических узлах, костях и др. - Ангиография. Метод является инвазивным и поэтому назначается строго по показаниям. Позволяет перед операцией выяснить анатомические особенности кровоснабжения печени, уточнить локализацию опухоли, ее распространенность, степень васкуляризации, связь с магистральными сосудами, наличие артерио-портальных шунтов. Ангиография является также первым этапом всех лечебных эндоваскулярных вмешательств. - Интраоперационное ультразвуковое исследование с допплерографией. Является «золотым стандартом» исследования печени во время оперативных вмешательств. Пункционная аспирационная биопсия, трепан-биопсия под контролем УЗИ и КТ. Лапароскопия Пункционная биопсия очагового поражения печени остается одним из основных методов диагностики и верификации диагноза. В 90-95% случаев пункционная биопсия позволяет установить цитологическую и морфологическую принадлежность опухоли. Пункционная биопсия необходима и для дифференциальной диагностики первичного или метастатического поражения печени. Такая уточняющая диагностика может кардинально изменить тактику лечения. При получении морфологического подтверждения метастатического поражения печени показано расширенное обследование пациента для обнаружения первичного опухолевого очага. Пункционная биопсия, как правило, выполняется под УЗИ-контролем и не несет за собой серьезных осложнений. Возможным осложнением пункционной биопсии может быть кровотечение в случае обильной васкуляризации опухоли, цирротических изменениях паренхимы печени, нарушении гемокоагуляции, наличии асцита. Лапароскопия При необходимости дополнительной оценки распространенности опухоли печени, верификации диагноза, особенно при метастатическом поражении печени из неустановленного источника, возможно выполнение диагностической лапароскопии. При лапароскопии проводится: - оценка опухолевого узла (узлов), наличие пораженных лимфатических узлов, прорастание опухолью смежных анатомических структур; - забор асцитической жидкости для цитологического исследования, выполнение биопсии опухолевого узла и лимфатических узлов при отсутствии верификации диагноза при пункционной биопсии; - краевая резекция печени для оценки активности и этиологии цирроза печени; - дополнительная оценка стадии рака печени и операбельности опухоли; - в некоторых случаях лапароскопия может выступать как лечебный метод: лапароскопическая резекция печения, особенно при доброкачественных опухолях; паллиативное или предоперационное наружное дренирование желчевыводящих путей при механической желтухе. Лечение При выработке плана лечения пациента с раком печени необходимо учитывать следующие важные факторы: - рак печени является первичным или метастатическим; - стадия (распространенность) рака и функциональное состояние печени (стадию рака печени мы оцениваем только при первичном раке печени); -принципиально важно установить количество опухолевых узлов, поражение сегмента или сегментов одной доли, поражение обеих долей; оценка функционального состояния печени в целях определения возможного объема резекции печени; - возможность развития тех или иных побочных эффектов (напр. развитие печеночной недостаточности, кровотечение); - общее состояние пациента, возраст, сопутствующая патология (сердечно-сосудистая и легочная); - прогноз в отношении операбельности опухоли и излечения; ожидаемая продолжительность жизни; возможность облегчения симптомов рака. Как правило, лечение пациентов с раком печени требует комплексного подхода, включающего хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию и различные методы аблации. Т.к. основным методом лечения первичных и метастатических опухолей печени является хирургический (различные объемы резекций печени), в предоперационном периоде необходима оценка функциональных возможностей печени. Для оценки тяжести цирроза печени используется классификация Чайльд-Пью (Child-Paquet). Прогноз у больного циррозом печени преимущественно зависит от особенностей этиологии заболевания, активности цирротического процесса, снижения функции печени, выраженности портальной гипертензии, развития осложнений. По этой классификация всех больных можно разделить на три группы (Child A, Child B, Child C). Такое разделение производится на основе выявления пяти параметров: уровень билирубина крови, уровень альбумина, уровень протромбинового индекса, выраженность энцефалопатии, наличие асцитического синдрома. Одним из абсолютных противопоказаний к резекционным вмешательствам на печени являются пациенты со стадией цирроза Child C. Хирургическое лечение Хирургический метод лечения заключается в выполнении различных по объему резекциях печени. Резекция печени чаще всего выполняется в объеме анатомической резекции, согласно хирургической анатомии печени (сегментарное строение печени по Couinaud). В зависимости от зоны и объема поражения печени выделяют сегментэктомии, бисегментэктомии, трисегментэктомии, стандартную или расширенную лево-или правостороннюю гемигепатэктомию. Трансплантация печени Преимуществом трансплантации печении является возможность полного удаления больного органа и замены его здоровым, что, безусловно, повышает радикальность лечения. Однако, проводимая после трансплантации иммуносупрессия резко увеличивает риск опухолевого прогрессирования и часто приводит к быстрой гибели пациента. Принципы отбора и показаний к трансплантации основываются на размере и количестве опухолевых узлов: единичная опухоль до 5 см в диаметре или максимум 3 очага не более 3-х см. Используя эти критерии 5-летняя выживаемость, в среднем, составляет 87%. Трансплантация печени может выполняться в 2-х вариантах: аллотрансплантации от донора-трупа и от живого донора (чаще всего родственная трансплантация). При необходимости пересадки печени пациенты вносятся в лист ожидания. В большинстве ситуаций в период ожидания может проводиться какое-либо другое лечение, например, эмболизация или аблация. Аблация Аблация - это метод местного разрушения опухоли без ее удаления. Процедура используется при наличии нескольких небольших опухолей, которые не могут быть удалены хирургическим путем и/или как дополнительный метод. В некоторых случаях подобное лечение применяется у пациентов, ожидающих трансплантацию печени. Абляция лучше всего подходит для лечения опухолей диаметром не более 3 см. При более крупных опухолях (от 3 до 5 см в диаметре) метод используе |
|
|
|
|
|
|
Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:
|
|
Сейчас читают про:
6023
5803