Туберкулез

> Об этой болезни приходится слышать постоянно в поликлиниках, детском саду, школе... Действительно ли в России настоящая эпидемия туберкулеза?

К сожалению, это так. С 1993 г. заболеваемость туберку­лезом в России стремительно растет. Эпидемический порог, установленный ВОЗ для туберкулеза — 50 заболевших на 100 тыс. населения. Имеющиеся данные различаются между собой и довольно существенно, однако даже самые низкие цифры за­болеваемости (около 71,7 заболевших на 100 тыс. населения в 2004 г.) все же значительно превышают этот порог.

> В нескольких словах — что это за болезнь?

Туберкулез — болезнь, вызываемая микобактериями ту­беркулеза и поражающая, как правило, легкие (90% случаев), но способная поражать практически любой орган. Для нее ха­рактерно образование бугорков со склонностью к последующе­му распаду. Хронический процесс в легких приводит к разру­шению легочной ткани, образованию каверн и кровотечениям. Основной источник заражения — больной туберкулезом в от­крытой форме, т.е. выделяющий при кашле микобактерии.

^ Правда ли, что туберкулезом можно заболеть очень легко?

Если бы это было так на самом деле, то человечество дав­ным-давно вымерло бы. Человек и микобактерии сосущест­вуют тысячелетиями, однако заболевают даже в самые небла­гоприятные периоды лишь очень немногие. На самом деле заразность туберкулеза низкая. Необходимо отметить, что ту­беркулез, как никакая другая болезнь, имеет выраженную со­циальную природу. Это традиционная болезнь нищих, бежен­цев, недоедающих, живущих в скверных условиях людей, в первую очередь заключенных. По имеющимся сведениям, как минимум каждый третий, заболевший туберкулезом в России, побывал в местах заключения. Микобактерии быстро гибнут под влиянием ультрафиолетового излучения, то есть на солнце. Отсюда понятно, что улучшение жилищных условий, доступ солнечного света и свежего воздуха в совокупности со здоро­вым иммунитетом являются решающими факторами в борьбе с туберкулезом. Заболеваемость и особенно смертность, связан­ные с туберкулезом, начали снижаться со второй половины, но особенно — с конца XIX века, когда успехи медицины привели к открытию возбудителя и определению мер по предотвраще­нию заражения этой болезнью (пастеризация молока, забой ин­фицированного скота, изоляция заболевших и пр.). Смертность от легочного туберкулеза в Англии снизилась на 87% с 1855 г. до 1947 г., когда в широкое использование вошел стрептоми­цин, первое эффективное лекарство против туберкулеза. К1953 г., когда началось использование вакцины БЦЖ, это снижение составило уже 93%¹. Понятно, что после развала СССР, когда появились тысячи беженцев, бродяг и нищих, а система здраво­охранения пришла в упадок, заболеваемость туберкулезом рез­ко пошла вверх. Важным фактором заболеваемости туберку­лезом в современном мире является СПИД. Больные СПИДом очень подвержены заболеванию туберкулезом, а лечение его у таких пациентов сопряжено с немалыми трудностями.

> Как родители могут заподозрить, что ребенок бо лен туберкулезом?

У туберкулеза есть свои симптомы. Обратить на себя вни­мание должны постоянное подкашливание, особенно с мокро­той, стойкий субфебрилитет (небольшое повышение темпера­туры), быстрая утомляемость, ночные поты, головная боль.

^ Какие существуют методы диагностики туберкулеза?

Диагноз туберкулеза считается подтвержденным при на­хождении микобактерий в мокроте. Для этого традиционно

используются бактериоскопический и культуральный (по­сев) методы. Однако каждый из них имеет свои недостатки. Бактериоскопия обнаруживает микобактерий туберкулеза при содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл матери­ала, а это бывает уже тогда, когда признаки болезни налицо и без специальных исследований. Намного точнее посев, но он требует длительного времени, дорогих питательных сред и связан со сложностями обработки материалы. В последнее время используются метод ПЦР (полимеразной цепной ре­акции), эффективность которого в определении специфичес­ких фрагментов ДНК туберкулезной микобактерий в мокроте превышает 80%, но который дает очень много ложноположительных реакций, и метод ИФА (иммуноферментного анали­за), определяющий антитела к микобактериям. Однако при использовании этого метода очень трудно добиться баланса между чувствительностью и специфичностью. Большую по­мощь в диагностике болезни оказывают рентгеновские мето­ды исследования.

^ Об этом стоит поговорить особо. Постоянно требуют флюорографию — то от родителей, то от ребенка... В последнее время при записи к любому врачу требуется свежий снимок!

Рентгеновского облучения, не вызванного максимально строгими показаниями, надо всячески избегать. В последнее время на смену пленочным флюорографам приходят дигитальные (цифровые), лучевая нагрузка которых ниже в 10-30 раз. Тем не менее, при отсутствии беспокоящих симптомов пред­почтительнее отказываться от исследований, включающих лю­бой вид ионизирующего излучения. Массовая флюорография, практикуемая до сих пор в России, чаще всего оказывается бессмысленной растратой денег, что признается и специалис­тами: «...В Щелковском районе в 2001 г. при обследовании 19415 человек из числа декретированных контингентов выявлен 1 больной туберкулезом; его выявление обошлось в 446546 рублей. Выявление 1 больного из числа декретированных контингентов в Новомосковском районе в 1999 г. обошлось в 28350 руб. Формирование групп риска по туберкулезу среди декретированных контингентов позволит сократить расходы на выявление 1 больного туберкулезом до 5200 руб...»². Какие-либо предварительные требования для оказания медицинских услуг, в том числе и требование прохождения флюорографии, являются незаконными. Если врач упорствует, то необходимо направить жалобу в вышестоящие медицинские органы или, что еще эффективнее, сразу в прокуратуру.

^ Каждый в год в школах проводится проба Манту. Расскажите о ней.

Проба Манту (туберкулиновая проба) вполне может за­нять первое место в списке наиболее бессмысленных и опас­ных по своим непредсказуемым результатам исследований. Во-первых, в состав раствора для этой пробы входит фенол — известный протоплазматический яд, о котором я вкратце уже говорил (см. главу «Токсические составляющие вакцин»). Исследования последствий ежегодного применения фенола у детей никогда не проводились. Кроме фенола, в составе раствора имеется стабилизатор — моноолеат полиоксиэти-ленсорбита, он же Твин-80. О нем известно, что он обладает выраженной эстрогенной активностью³. Проба Манту пред­назначена для определения инфицированности микобактериями. Однако у большинства эта инфицированность имеется после прививки БЦЖ, то есть почти что с рождения, или же она приобретается позднее, после контакта с окружающими нас микобактериями. На величину папулы, образующейся после проведенной пробы, по размеру которой гадают об инфициро­ванности, влияет огромное количество не поддающихся учету факторов. Более того — ревакцинации БЦЖ делают пробу практически невозможной для однозначной интерпретации.

Сами фтизиатры пишут, что проба Манту в самом лучшем случае малоинформативна:«...Большинство сомнительных и положительных реакций на туберкулин в школьном возрасте обусловлено поствакцинальной аллергией; в этих условиях невозможно судить об уровне инфицированности декретиро­ванных контингентов... Многократные ревакцинации БЦЖ затрудняют или делают невозможным установление первич­ного инфицирования туберкулезом из-за поствакцинальной аллергии перед заражением... Ошибки при определении эти­ологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику»⁴. Традиционная «туберкулезная настороженность» приведет к тому, что совершенно здорового ребенка, размер папулы которого не понравится школьному врачу, отправят в туберкулезный диспансер, где его подвергнут облучению и, возможно, начнут «профилактическое лечение» препаратами с большим количеством побочных эффектов, превращая в хронически больного. Имеются наблюдения, что проба Манту может приводить к такой болезни крови, как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура⁵. Своевременно оформлен­ный отказ от пробы Манту поможет предотвратить все эти неприятности.

> Вы уже начали говорить о прививке БЦЖ. Она вы зывает много споров...

В России прививка БЦЖ делается в роддоме и дважды повторяется в школьном возрасте. Полная бессмысленность и вред ревакцинаций давно уже доказаны как международны­ми, так и российскими исследованиями. Повторные прививки БЦЖ не прибавляют ничего к защите организма от туберкуле­за, но влекут за собой немало осложнений и, как я уже сказал, делают невозможной хотя бы отдаленно точной интерпрета­цию пробы Манту. Относительно БЦЖ при рождении до сих пор не стихают дискуссии. В вопросе о том, помогает ли БЦЖ в защите от самого распространенного, легочного туберкулеза поставило точку крупное ВОЗовское исследование в Индии, показавшее не только нулевой защитный эффект БЦЖ, но и большую заболеваемость в группе привитых⁶. Адвокаты БЦЖ заявляют, что эта вакцина, тем не менее, эффективна в защи­те от внелегочных и диссеминированных форм туберкулеза. Однако беспристрастный анализ приводимой в поддержку БЦЖ статистики неизменно показывает, что куда большее, нежели прививка, влияния на заболеваемость такими форма­ми туберкулеза оказывает общее здоровье детей и условия их жизни. Среди заболевших мы неизменно видим детей из «со­циально-дезадаптированных семей», страдающих фоновыми болезнями⁷, при этом факт привитости или непривитости, насколько можно судить, играет очень незначительную роль. Зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого госу­дарственного медицинского университета проф. Б. В. Норей-ко считает, что наличие прививки БЦЖ не улучшает, а ухуд­шает шансы заболевшего туберкулезом на успешный исход болезни: у привитых БЦЖ туберкулез подчас протекает не по типу первичного, обычно доброкачественного и заканчиваю­щегося спонтанным выздоровлением, а по типу вторичного, характеризующегося тяжелым течением и высокой смертнос­тью⁸. Значительно и число осложнений прививки БЦЖ. Это не поддающиеся лечению келоидные рубцы, а также холод­ные абсцессы, язвы, лимфадениты, оститы, узловатая эритема, различные сыпи. Генерализованная БЦЖ-инфекция у ново­рожденных приводит к смерти. Можно предположить, что от осложнений различной степени тяжести в России страдает не менее тысячи детей ежегодно. Не исключено, что существуют и очень серьезные отсроченные последствия прививки. Так, в одной статье было показано, что введение прививки БЦЖ в прививочный календарь приводит через несколько лет к повы­шению заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом, а удаление ее из прививочного календаря — к снижению⁹. Все это, учитывая очень сомнительную эффективность БЦЖ, должно заставить родителей всерьез обдумать, насколько не­обходима эта прививка для их ребенка.