Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН)

Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями, подострый злокачественный гломерулонефрит (БПГН) – это синонимы одного заболевания, сущностью которого является чрезвычайно высокая активность гломерулонефрита, быстрое развитие и прогрессирование почечной недостаточности.

БПГН – может быть как самостоятельным заболеванием, так и являться проявлением других нефропатий. БПГН, развивающийся как самостоятельное заболевание, называется первичным. Вторичный БПГН является проявлением инфекционных, системных заболеваний, опухолевых процессов.

Различают 3 формы первичного БПГН: а) нефрит с антителами против антигенов гломерулярной базальной мембраны, б) иммунокомплексный БПГН, в) БПГН без иммунных комплексов.

В основе патогенеза БПГН лежит образование антител против базальной мембраны почек, или поражение мембраны иммунными комплексами. При иммунокомплексном варианте поражение мембраны активирует сосудисто-тромбоцитарное и гемокоагуляционное звенья гемостаза, а также фибринолитическую систему, что приводит к изменению структуры эндотелия, образованию тромбов в сосудах почек. В результате происходит разрушение структуры базальной мембраны.

Морфологически при БПГН выявляется картина пролиферативного экстракапиллярного нефрита с образованием полулуний.

Клиника. Первые признаки БПГН нередко появляются после перенесённого острого инфекционного заболевания, чаще стрептококковой этиологии. Первыми симптомами нефрита являются отёки, макрогематурия, а так же повышение артериального давления. Повышение артериального давления обычно носит стойкий, выраженный и прогрессирующий характер. В дебюте заболевания сразу появляется олигоанурия, которая может быстро приводить к ОПН. У большей части больных в клинической картине заболевания преобладает нефротический вариант гломерулонефрита с гематурией и стойким повышением артериального давления. Со стороны крови обычно выявляется анемия и выраженная активность воспалительного процесса. Течение БПГН непрерывно-прогрессирующее. При выявлении в биоптате полулуний прогноз у больного обычно неблагоприятный.

Диагноз. В типичных случаях диагноз ХГН устанавливается на основании особенностей клиники (нефротический синдром, гематурия, смешанная форма) и результатов исследования мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Существенное значение при постановке диагноза имеет определение степени активности воспалительного процесса (выраженность воспалительных изменений со стороны крови, степень изменений в протеинограмме и т. д.). Для подтверждения наличия нефротического синдрома важное значение имеет выявление гиперлипидемии или гиперхолестеринемии.

Для оценки иммунологической активности ХГН изучают изменения в иммунограмме (снижение фракций комплемента, повышение уровней ЦИК, изменение уровней иммуноглобулинов и др.).

Вирусологическое и бактериологическое исследование при ХГН в некоторых случаях позволяет уточнить генез заболевания, установить этиологию очагов хронической инфекции, своевременно диагностировать присоединение осложнений.

Дифференциальный диагноз ХГН необходимо проводить с: острыми гломерулонефритами, интерстициальным нефритом, наследственным нефритом, гломерулонефритами, развившимися на фоне системных заболеваний соединительной ткани.

Табл. 1.52. Дифференциальный диагноз признаки острого и хронического гломерулонефрита (Маковецкая Г.А. 1987, с изменениями)

Признаки	Острый нефрит (нефритическая форма)	Хронический нефрит (гематурическая форма)
Клинические: - возраст к началу болезни, - связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, - развитие болезни	5-10 лет Прослеживается у 60% больных, Через 1-2 недели после перенесённого стрептококкового или вирусного заболевания	Прослеживается как в начале болезни, так и в период обострения. Чаще постепенное: 1) как исход острого заболевания возможно после длительного латентного периода, 2) как первично-хроническое, незаметное
Симптомы интоксикации: - головная боль,	Отмечается всегда	Характерна
- усталость,	Отмечается всегда	Характерна
-недомогание,	Отмечается всегда	Жалобы отсутствуют
- анорексия	Имеется у части больных	Жалобы отсутствуют
Отёки	У 60-80% больных	Могут отсутствовать
Артериальная гипертензия	У 1/3-1/4 больных, кратковременная	При развитии ХПН
Лабораторные изменения: - макрогематурия,	У 50% больных	Отсутствует вне обострения
- микрогематурия,	Имеется	Имеется
- протеинурия,	0,5-1,0 г в сутки	0,5-4 г в сутки
- цилиндрурия,	встречается, эритроцитарные	Может не отмечаться
- относительная плотность мочи	Нормальная	Снижена
- клубочковая фильтрация,	Снижена на 25-30%	Снижена значительно
- олигурия,	Имеется	Нет
- анемия,	Наблюдается в начале заболевания	Стойкая у 1/3 больных
- лейкоцитоз,	У 15-30% больных	Нет
- увеличение СОЭ	У 75% больных	Вне обострения СОЭ не увеличена
Биохимические показатели крови: - гипопротеинемия,	Обычно имеется	Имеется
- гипергаммаглобулинемия	У всех больных	Имеется
- гиперфибриногенемия	Есть	Вне обострения нет
- уровень серомукоида,	Повышен	Нет повышения
- гиперхолестеринемия,	Повышен	У 15-30% больных
- уровень лизолецитина	Повышен	Не повышен
Осложнения: -острая сердечная недостаточность,	У 5% больных,	редко в терминальной фазе,
- гипертензионная энцефалопатия,	У 2% больных,	не развивается,
- почечная недостаточность	Возможно развитие ОПН	возможно развитие ХПН

Лечение. Задачи лечения: купирование воспалительных изменений в почках (удаление антигена из внешней среды или организма больного, воздействие на иммунную систему больного, торможение медиаторов воспаления (комплемента, активности протеаз клеток, тромбоцитов, кининов, лимфокинов, гистамина, простагландинов)); ликвидация основных синдромов ХГН (отечный, гипертензионный и др.), лечение поражений ЦНС, сердечно-сосудистой системы; предупреждение осложнений гломерулонефрита и формирования ХГН.

Перед назначением терапии ХГН необходимо учесть:

1. тяжесть клинической симптоматики;

2. степень активности процесса;

3. особенности течения и проявления заболевания;

4. результаты предшествующего лечения;

5. результаты проведенного дифференциального диагноза.

Схема лечения. Обязательные мероприятия: режимные мероприятия, диета, цитостатики и глюкокортикоиды; при гиперкоагуляции применяют гепарин и антиагреганты; НПВС (при отсутствии почечной недостаточности).

Вспомогательное лечение: диуретики и гипотензивные препараты; при гематурии - Σ-аминокапроновая кислота или дицинон, делагил, лечение осложнений заболевания.

Показания для госпитализации: ХГН лечится в специализированных отделениях.

Режим. Больные с ХГН находятся на постельном режиме до нормализации артериального давления, исчезновения (уменьшения) отеков.

Диета при обострении ХГН предусматривает ограничение объема жидкости, поваренной соли, количества белка (при снижении функции почек) на 2-4 недели. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом экстраренальных потерь (около 500 мл для детей школьного возраста). При малосимптомном течении заболевания ограничения режима и диеты нецелесообразны.

Особенности медикаментозной терапии ХНГ зависят от клиники заболевания, формы, морфологического варианта, функционального состояния почек, наличия осложнений.

Основными компонентами патогенетической терапии ХГН являются: глюкокортикоиды, гепарин, цитостатики, антиагреганты, ингибиторы АПФ, гиполипидемические препараты (статины). Перечисленные препараты назначаются чаще всего в различных сочетаниях в зависимости от формы заболевания и морфологического варианта ХГН.

Схематично лечение ХГН можно представить в следующем виде (табл. 1. 53).

Табл. 1.53. Патогенетическая терапия ХГН

Форма ХГН
гематурическая форма	нефротическая форма	смешанная форма
Антиагреганты	Преднизолон, метилпреднизолон*	Антиагреганты
Антикоагулянты	Циклоспорин А	Антикоагулянты
Препараты, улучшающие реологию крови и кровоток	Иммуномодуляторы: левамизол	Преднизолон, метилпреднизолон
Мембраностабилизаторы	Мембраностабилизаторы: кетотифен (при наличии аллергии)	Плазмаферез
Противовоспалительные препараты: плаквенил, резохин	Цитостатики: хлорбутин, циклофосфан

* см. рис. 1.23.

Особенности лечения различных морфологических вариантов ХГН

Гормонорезистентный нефротический синдром с минимальными изменениями, мезангиопролиферативный гломерулонефрит: циклофосфамид 10-12 мг/кг в течение 3-4 недель, затем поддерживающая доза на 6-12 месяцев. Циклофосфамид назначают совместно с преднизолоном по 1 мг/кг на протяжении 6-12 месяцев с постепенным снижением дозы. Возможно сочетание преднизолона с циклоспорином, или преднизолона с микофенолата мофетилом.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: преднизолон 1 мг/кг на протяжении до 12 месяцев альтернирующим курсом с постепенным снижением дозы до полной отмены вместе с циклоспорином. Так же применяют сочетание циклофосфамида и преднизолона длительностью до 6-12 месяцев. В некоторых случаях показана пульс- терапия метилпреднизолоном в стартовой дозе 30 мг/кг внутривенно.

При отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии назначают ингибиторы АПФ в виде монотерапии или в комбинации с антагонистами рецепторов ангиотензина II – каптоприл, эналоприл, лозартан.

ЧРНС и ГЗНС Биопсия почечной ткани

Рис. 1.23. Алгоритм патогенетической терапии нефротического синдрома при первичном гломерулонефрите (Методическое пособие для врачей, 2001)

Мембранопролиферативный гломерулонефрит: преднизолон в дозе 1 мг/кг альтернирующим курсом с постепенной отменой препарата. Общая длительность лечения до 1 года. Описаны схемы лечения, включающие сочетание циклофосфамида и преднизолона, преднизолона и циклоспорина. Во всех случаях предусматривается лечение от 9 до 12 месяцев.

Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями: показано назначение плазмафереза в сочетании с циклофосфамидом в дозе 12 мг/кг. Затем назначается терапия, включающая циклофосфамид, преднизолон, гепарин, дипиридамол.