| Вопрос | Баллы |
| I.Обнаруживали ли Вы у ребенка: | |
| 1.Снижение успеваемости в школе в течение последнего года | |
| 2.Неспособность рассказать Вам о том, как протекает общественная жизнь в школе | |
| 3. Потерю интереса к спортивным и другим внеклассным мероприятиям | |
| 4. Частую, непредсказуемую смену настроения | |
| 5. Частые синяки, порезы, причины появления которых он не может объяснить | |
| 6. Частые простудные заболевания | |
| 7. Потерю аппетита, похудание | |
| 8. Частое выпрашивание у Вас или родственников денег | |
| 9. Понижение настроения, негативизм, критическое отношение к обычным вещам и событиям | |
| 10. Самоизоляцию, уход от участия в семейной жизни | |
| 11. Скрытность, уединенность, задумчивость, длительное прослушивание магнитофонных записей | |
| 12. Позицию самозащиты в разговоре об особенностях поведения | |
| 13. Гневливость, агрессивность, вспыльчивость | |
| 14. Нарастающее безразличие к окружающему, потерю энтузиазма | |
| 15. Резкое снижение успеваемости | |
| 16. Татуировки, следы ожогов сигаретой, порезы на предплечьях | |
| 17. Бессонницу, повышенную утомляемость, сменяющуюся необъяснимой энергией | |
| 18. Нарушение памяти, неспособность мыслить логически | |
| 19. Отказ от утреннего туалета, незаинтересованность в смене одежды и т. п. | |
| 20. Нарастающую лживость | |
| 21. Чрезмерно расширенные или суженные зрачки | |
| 22. Значительные суммы денег без известного источника дохода | |
| 23.Частый запах спиртного или появление запаха гашиша от одежды | |
| 24. Потерю памяти на события, происходившие в период опьянения | |
| 25. Наличие шприца, игл, флаконов, закопченной посуды, марганца, уксусной кислоты, ацетона, растворителей | |
| 26. Наличие неизвестных таблеток, порошков, соломы, травы и т. п., особенно если их скрывают | |
| 27. Состояние опьянения без запаха спиртного | |
| 28. Покраснение глазных яблок, коричневый налет на языке, следы от уколов | |
| II. Слышали ли Вы от ребенка: | |
| 1. Высказывания о бессмысленности жизни | |
| 2. Разговоры о наркотиках | |
| 3. Отстаивание своего права на употребление наркотиков | |
| III. Сталкивались ли Вы со следующим: | |
| 1. Пропажей лекарств из домашней аптечки | |
| 2. Пропажей из дома денег, ценностей, книг, одежды и т.д. | |
| IV. Случалось ли с Вашим ребенком: | |
| 1. Задержание в связи с употреблением опьяняющих средств на дискотеках, вечерах и т. д. | |
| 2. Задержание в связи с вождением автотранспорта в состоянии опьянения | |
| 3. Совершение кражи | |
| 4. Арест в связи с хранением, перевозкой, приобретением или сбытом наркотиков | |
| 5. Другие противоправные действия, происходящие в состоянии опьянения (в том числе алкогольного) |
Интерпретация результатов: Если отмечается существование более чем 10 признаков и их суммарная оценка превышает 2000 баллов, можно с большой вероятностью предполагать химическую зависимость.
Для окончательного разрешения сомнений рекомендуются следующие действия:
1. Попытаться вызвать подростка на откровенный разговор (лучше это сделать тому человеку, с которым у подростка имеются доверительные отношения).
2. В домашних условиях или лабораторно пройти тестирование на наркотики.
3. Срочно обратиться к специалистам (желательно в специализированные центры по профилактике и лечению наркозависимости или к подростковому наркологу, семейному психологу, подростковому психологу, психотерапевту).
4. Переключиться на режим оказания помощи подростку со сформированной зависимостью.