Комплексная детоксикация организма в соматогенной стадии отравлений

При острых отравлениях помимо специфического токсического действия ток­сиканта развиваются также неспецифические нарушения гомеостаза, которые во многом определяют общие последствия интоксикации.

Одно из таких нарушений — эндотоксикоз. формирующийся уже в первые часы от момента отравления и независимо от этиологического фактора сопровождаю­щийся нарастающими расстройствами функции ЦНС. сердечно-сосудисгой систе­мы и выделительных органов вследствие генерализованного процесса накопления в организме токсичных продуктов обмена, что наиболее ярко клинически заметно в соматогенной стадии отравлений после удаления из организма основного экзо­генного токсиканта.

При этом воздействие токсической концентрации «биогенных» токсикантов не менее опасно, чем предыдущее влияние ксенобиотиков Исход эндогенной инток­сикации - грубые нарушения микроциркуляции, особенно в легких, поражение органов и систем с развитием ПОН.

Эта патология способствует развитию опасных для жизни септических ослож­нений, особенно пневмоний, а также усугублению гемодинамических нарушений, ухудшению результатов лечения в целом.

Наиболее выраженная эндогенная интоксикация чаще всего развивается при острых отравлениях гепато- и нефротоксическими веществами вследствие нарушения специфической функции печени и почек — органов, отвегственных за инактивацию и удаление из организма токсических веществ. Накопление в организме продуктов патологического обмена, активных ферментов внутри­клеточных органелл и тканевых гормонов приводит к активации процессов ПОЛ, калликреин-кининовой системы и внутриклеточной гипоксии. В условиях повышенной сосудистой проницаемости и нарушенного гомеостаза развивается цитолиз, утрачивают специфическую функцию жизненно важные органы Под воздействием эндотоксинов изменяется гормональный фон, угнетается иммун­ная система, что является предрасполагающим фактором для развития инфекци­онных осложнений.

При острых экзогенных отравлениях различают три степени нефропатии и гепатопатии

Нефропатия I степени проявляется незначительными и кратковременными изменениями морфологического состава мочи (эритроцитурия до 20-60 в поле зрения, умеренная протеинурия — от 0,033 до 0,33%, умеренная лейкоцитурия. цилиндрурия). Имеет место незначительное снижение КФ (7б,6±2,7 мл/мин) и почечного шшмотока (582,2±13,6 мл/мин) в остром периоде заболевания с быстрым возвращением к норме (в течение 1-2 нед) при сохраненной концентра­ционной и мочсвыделительной функции почек.

Нефропатия II степени проявляется олигурией. умеренной азотемией, выра­женными и длительными морфологическими измененими в составе мочи (до 2-3 нед). При этом отмечают значительную ттротеинурию, макрогематурию, цилиндрурию. присутствие клеток почечного эпителия в осадке мочи КФ сни­жается до 60±2,8 мл/мин. канальцевая реабсорбция до 98,2±0,1 % и почечный плазмоток до 468,7±20 мл/мин.

В зависимости от вида токсического вещества, вызвавшего отравление, нефро­патия характеризуется развитием картины острого нефроза пигментного, гемо-глобинурийного. миоглобинурииного или гидропического.

Нефропатия III степени (ОПН) характеризуется угнетением всех почечных функций олигоанурией или анурией, высокой азотемией, резким снижением или отсутствием КФ, угнетением или прекращением реабсорбции воды в канальцах. Этим изменениям сопутствует тяжелая клиническая картина, обусловленная нарушением функции других органов и систем в виде полиорганнной патоло­гии.

Гепатопатия I степени При осмотре не выявляют каких-либо клинических признаков поражения печени. Нарушения функций печени характеризуются уме­ренным повышением (в 1,5-2 раза) активности цитоплазматических ферментов с их нормализацией к 7-10-му дню. слабовыраженной гипербилирубинемией — не более 40 мкмоль/л.

Гепатопатия 11 степени Отмечаются клинические симптомы поражения печени ее увеличение, болезненность, в отдельных случаях печеночная колика, умеренная желтуха (билирубин общий до 80 мкмоль/л), диспротеинемия, гиперферментемия с ростом активности ферментов в 3-5 раз.

Гепатопатия III степени (острая ПН) Характеризуется поражением ЦНС от энцефалопатии до комы, желтухой (билирубин свыше 85 мкмоль/л), более выра­женной гиперферментемией и геморрагическим синдромом.

Острая нефрогепатопатия при отравлении нефротоксическими веществами — это результат строго дифференцированного воздействия химического вещества на нефрон и гепатоцит. В результате повреждения мембран и внутриклеточных структур в органах происходят цитолитические процессы, завершающиеся некро­зом паренхимы.

Специфическое поражение почек с развитием некроза канальцев и внутри­клеточной гидропии происходит при отравлении онколями, солями тяжелых металлов и мышьяка. При передозировке (или повышенной чувствительности к препарату) антибиотиков, сульфаниламидов, парацетамола, рентгеноконтраст-ных средств и других препаратов нарушение функции почек может идти по типу интерстициального нефрита, канальцевого или папиллярного некроза. Изменения в печени носят неспецифический характер от холестатического гепатита с зонами воспалительных инфильтратов в перипортальных пространствах до распростра­ненных центролобулярных некрозов.

К химическим веществам, обладающим преимущественно гепатотропным действием, с развитием деструктивного процесса в клетках печени относят хло­рированные углеводороды, ядовитые грибы, ряд медикаментов при их передо­зировке — хлорпромазин, галотан, препараты мышьяка и др. Изменения в печени проявляются жировой дистрофией, пигментным гепатозом, распространенными центролобулярными некрозами.

Специфический характер изменения в печени и почках носят также при раз­витии острого гемолиза вследствие отравления органическими кислотами, рас­твором медного купороса, мышьяковистым водородом, при употреблении в пищу неправильно кулинарно обработанных условно съедобных грибов - сморчков и строчков. В патогенезе данной специфической нефрогепатопатии (острого гемоглобинурийного нефроза и пигментного гепатоза) лежит не только острый гемолиз, но и в значительной мере непосредственный токсический эффект хими­ческого вещества (грибного токсина) на паренхиматозные органы.

Другой вариант развития патологии в печени и почках, не имеющий строго специфических морфологических изменений в паренхиматозных органах, - неспецифигеская острая нефрогепатопатия. Эти проявления наиболее часто быва­ют следствием перенесенного экзотоксического шока, при котором нарушение крово- и лимфоциркуляции. а также гипоксемия усиливают токсический эффект химического вещества на печень и почки. Неспецифический характер нефроге­патопатии имеет место также у больных с хроническими заболеваниями печени и почек пиелонефритом, мочекаменной болезнью, персистирующим гепатитом и др. В условиях повышенной чувствительности к отравляющему веществу даже малая доза может привести к тяжелой и трудно поддающейся терапии, функцио­нальной недостаточности паренхиматозных органов.

Особый, специфический характер поражения почек и печени отмечают при син­дроме позиционного сдавления мягких тканей в виде миоглобинурийного нефроза и пигментного гепагоза. Появлению синдрома предшествует отравление хими­ческими веществами (угарным газом, выхлопными газами автомобиля), этано­лом и психофармакологическими средствами (наркотиками, транквилизаторами, снотворными средствами и др) — веществами, угнетающими деятельность ЦНС с развитием коматозного состояния. В результате сдавления весом собственного тела атоничной поперечно-полосатой и глад ком ышеч ной сосудистой мускулату­ры у больного, находящегося в вынужденном, неподвижном положении, часто с подвернутой под себя конечностью, происходит повреждение мягких тканей, и особенно поперечно-полосатой мускулатуры. В больших количествах в общий кровоток поступают внутриклеточно содержащиеся миоглобин, креатин, брадикинин. калий и другие биологически активные вещества. Последствие нетравматиче­ского повреждения мягких тканей - осграя почечно-печеночная недостаточность. Повреждённая конечность имеет характерный вид за счет отека она уплотнена и значительно увеличена в объеме. При исследовании отмечают отсутствие чувстви­тельности в дистальных отделах. Активные движения, как правило, невозможны, а пассивные резко ограничены.

Лечение синдрома эндогенной интоксикации при острой почечно-печеночной недостаточности включает два основных этапа, связанных с компенсаторно-приспособительными реакциями организма

• На стадии компенсации — применение методов усиления естественной детокси-кации и использование лекарственных препаратов, в том числе антидотов (уни-тиол), направленных на снижение образования и активности эндотоксинов.

• На стадии декомпенсации — применение поддерживающей функциональную активность печени и почек комплексной детоксикации для удаления из орга­низма широкого спектра эндогенных токсинов, образование которых связано с ПОН.

Усиление естественной детоксикации включает следующие способы

• форсированный диурез по общепринятой методике проводят при сохранен­ной моче выделительной функции почек с целью выведения из организма низкомолекулярных и водорастворимых желчных пигментов, токсичных веществ белкового происхождения,

• раствор лактулоэы назначают внутрь по 30-50 мл ежедневно в течение всего острого периода заболевания для снижения содержания в кишечнике аммиа­ка и других токсичных веществ белкового происхождения, а также с целью усиления перистальтики кишечника и ускоренного выведения из организма токсических веществ.

• для связывания в ЖКТ эндотоксинов применяют энтеросорбенты. Их назна­чают внутрь 3 раза в день за 1 ч до приема пищи или медикаментов,

• для восстановления и сохранения структуры гепатоциотов, клегочных мем­бран, регуляции белкового и липидного обменов проводят антиоксидантную и мемьраностабилизирующую терапию введением витамина Е, «эссенци-альных» фосфолипидов. гепграла", глюкокортикоидов. витаминов группы B, C, PP. Препараты активно ингибируют свободно радикальные процессы в мембранах гепатоцитов и эндотелиоцитов. нормализуют транскапиллярный обмен и внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции.

• активная искусственная детоксикация представляет собой сочетание диализно-фильтрационнмх методов с сорбционными методами детоксикации, которое показано больным с острой почечно-печеночной недостаточностью, когда в организме в повышенной концентрации определяются токсические веще­ства с низко-, средне- и крупномолекулярной массой. В этих случаях кровь от больного сначала поступает в колонку с сорбентом, а затем в диализатор аппарата «искусственная почка». При комбинированном применении ГДФ и гемосорбции лечение направлено на удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов — от 60 до 20 000 дальтон. При сочетании двух методов лечения клиренс мочевины состав­ляет 175-190 мл/мин, креатинина — 190-250 мл/мин. При тяжелом течении заболевания лечение дополняют сорбцией плазмы. При проведении двух методов отмечают более выраженный детоксикационный эффект. Так. при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией элиминация мочевины, креатинина и общего били­рубина выше в 1.3-1,7 раза. Однако невозможность создания в экстракорпораль­ной системе потока плазмы более 150 мл в минуту в значительной степени снижает общий детоксикационный эффект процедур на организменном уровне.

Таким образом, лечение острой почечно-печёночной недостаточности у каждо­го больного должно быть строго индивидуальным, объём и характер детоксика-ционной терапии зависит от общего состояниея больного и данных лабораторно-инструментального обследования. Комплексная детоксикация организма требует, по сути, однотипного подхода, заключающегося в сочетании непосредственно детоксикационных мероприятий с восстановлением нарушенных параметров гомеостаза. При этом выбор метода детоксикации определяется его совмести­мостью с биологическими средами организма, а также особенностями кинетики токсичных веществ, связанными с их исходным уровнем в крови и характером рас­пределения в органах и тканях.

Решающее значение для удаления токсичных веществ из организма имеет лик­видация условий их поступления в кровь (очищение ЖКТ. санация септических очагов, удаление некротизированных тканей, восстановление функции печени и почек).

Следует отметить, что достижение положительного эффекта при применении любого из названных выше методов биологической коррекции связано с соблюде­нием особенностей его использования (выбор момента и доза воздействия, совме­стимость с другими лечебными мероприятиями).

При острых токсикозах лучшие результаты достигают в случаях раннего приме­нения методов искусственной детоксикации, что позволяет за счет реализации их профилактических возможностей предупредить осложнения заболевания.

Дифференцированный подход к комплексной детоксикации организма позво­ляет существенно модифицировать этот процесс, сделать его более управляемым и тем самым заметно повлиять на результаты лечения

III. Методы антндотной детокснкации

От правильности использования соответствующих антидотов, при их наличии к данному токсическому агенту, во многом зависит прогноз лечения. При проведении антидотной терапии (AT) нужно учитывать следующие особенности:

1. Данный вид терапии высоко специфичный, что исключает проведение AT без достоверного диагноза.

2. AT наиболее эффективна в ранней токсикогенной фазе, поэто­му чем раньше начинается данный вид лечения, тем больше шан­сов на успех.

3. Антидоты оказывают дезинтоксикационное действие, но не устраняют развившиеся органические осложнения на фоне отрав­ления.

В качестве специфических противоядий (антидотов) в основ­ном используется четыре группы веществ:

1. Адсорбенты контактного действия (активированный уголь и др.).

2. Химические противоядия парентерального действия (унитиол, ЭДТА, тетацин и др.).

3. Биохимические противоядия (например, реактиваторы холинэ-стеразы, налорфин, этиловый алкоголь, метиленовый синий, ан-тиоксиданты и др.).

4. Фармакологические противоядия (например, атропин и др.).

5. Антитоксическая иммунотерапия.