Первый период родов

В первом периоде родов каждые 2 часа ведется дневник родов, в котором должны найти отражение: время (час, мин.), жалобы, общее состоянием пульс, АД, ха­рактер родовой деятельности (интервал между схватками, интенсивность и про­должительность, болезненность); акушерский статус (тонус матки; положение плода; характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в таз; лока­лизация сердцебиения плода, его частота и звучность; состояние плодного пузыря и характер отходящих вод), вид обезболивания и его эффективность. Назначения. Если проводится влагалищное исследование, то в начале формулируется показания к нему, а затем дата и время, описывается само исследование в строгой последовательности: ха­рактер роста волос на лобке; особенности формирования наружных половых органов; проходимо свободно или с трудом (узкое) влагалище для двух исследующих пальцев; выражена ли складчатость влагалища; длинна влагалища; степень его рас­тяжимости и промежности; расположение шейки матки по отношению к проводной оси матки (расположена сакрально, отклонена к лону, расположена по проводной оси таза), длина шейки матки в см., степень ее размягчения (плотная, размягчена по периферии, мягкая); степень проходимости цервикального канала для исследующего пальца (наружный зев открыт, проходим до внутреннего зева, проходим сво­бодно); степень проходимость маточного зева в см., толщина краев маточного зева и их податливость (ригидность); характеристика плодного пузыря (цел, отсутству­ет, степень напряжения, наполненность); если воды излились, то описывается ха­рактер вод (количество, цвет, запах); характер предлежащей части (головка какая ее часть, тазовый конец - какая его часть, или предлежащая часть не определяется); отношение предлежащей части к плоскости входа и малый таз (подвижна над вхо­дом, неплотно прижата, плотно прижата); если предлежит головка, то указывается степень ее продвижения по отношению к плоскостям таза (сегменты головки) с описаниями местоположениями швов и родничков, их величины; плотность костей головки, степень, их конфигурабильности; достигается ли мыс, если достигается, то чему равна диагональная коньюгата и см., есть ли деформация таза и экзостозы; какова емкость таза (малая, средняя, большая); характер влагалищных выделений и их количество; каким антисептиком обработано влагалище; реакция роженицы на влагалищное исследование.

После записи влагалищного исследования формулируется Клинический диагноз (этапный) по тем же правилам, что и диагноз при поступлении. В зависимости от конкретной ситуации делаются дополнения к ранее составленному плану ведения родов, или составляется новый план ведения родов), может быть сформулирован в виде заключения ( аргументированного). Затем проводится запись назначений (по пунктам). Если решено закончить роды операцией кесарева сечения, то за­полняется.

Протокол операции.

Включает время (час начала и конца ее), названия, показания, условия, противопоказания, обезболивание и степень операционного риска; ход операции, особенности ее, диагноз после операции, подписи хирурга, ассистента, операционной сестры, анестезиолога. Назначения после операции по пунк­там.