Туберкулез легких в сочетании с профессиональными болезнями легких (кониотуберкулез)

Кониотуберкулез - профессиональное заболевание легких, возникающее при длительном воздействии на организм человека производственной пыли и микобактерий туберкулеза. В большинстве случаев туберкулезная инфекция присоединяется к уже развившемуся пневмокониозу, реже кониотуберкулез выявляется первично у лиц, длительно работающих в условиях повышенной запыленности.

Клиника кониотуберкулеза, как и туберкулеза вообще, стертая, симптомы интоксикации, связанные с инфекционным процессом, появляются на фоне респираторных расстройств, обусловленных пневмокониозом. В начале болезни больные практически не имеют жалоб, однако при тщательном опросе удается выявить симптомы, характерные для туберкулезной интоксикации субфебрильную температуру по вечерам, повышенную утомляемость, потливость по ночам. Со стороны респираторной системы наблюдается усиление одышки при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой. Появление длительного синдрома интоксикации у больного пневмокониозом или у человека, имеющего длительный стаж работы в пылевых условиях, является поводом для тщательного обследования с целью исключения туберкулеза.

Результаты объективного обследования большой диагностической ценности не имеют: при перкуссии каких-либо изменений не выявляется, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, изредка над областью поражения – немногочисленные сухие или влажные хрипы.

При кониотуберкулезе состав периферической крови, как правило, не изменен, иногда определяется лимфопения и моноцитоз. СОЭ не изменяется даже при обширных формах кониотуберкулеза. Микобактерии туберкулеза в мокроте выявляются крайне редко. Проба Манту с 2 ТЕ положительная. Основное значение в установлении диагноза имеет:

1. Наличие стажа работы в пылевых условиях (не менее 10 лет);

2. Анализ рентгенологического архива;

3. Результаты рентгенологического обследования.

При неосложненном течении пневмокониоза синдром интоксикации не развивается, так как это заболевание не является инфекционным, а вызвано патологической регенерацией соединительной ткани, поврежденной пылью. Отсутствуют изменения при объективном обследовании, определяется нормальная картина крови. Симптомы поражения респираторной системы выражены нерезко, при 1-2 стадии пневмокониоза серьезных нарушений дыхательной функции не возникает. Как правило, пациент с неосложненным пневмокониозом не производит впечатление больного человека. Присоединение такого инфекционного заболевания, как туберкулез, вызывает изменения в самочувствии больного, у которого появляются слабость, потливость, недомогание, нарушение аппетита, исхудание, субфебрильная температура тела.

Рентгенологический архив за последние 5-10 лет у лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, имеется всегда, поскольку они относятся к декретированным контингентам и проходят флюорографию каждый год. Пневмокониоз развивается медленно, на протяжении многих лет, поэтому признаки, характерные для этого заболевания (деформация и усиление легочного рисунка, наличие мелкоочаговых теней, фиброзные изменения в корнях) можно выявить на серии рентгенограмм предыдущих лет. Изменения при пневмокониозе локализуются преимущественно в средних и нижних отделах, носят стабильный или медленно прогрессирующий характер. Если к пневмокониозу присоединяется туберкулез, то на этом фоне появляются свежие очаговые или инфильтративные тени, которые локализуются в характерных для туберкулеза сегментах – S_1,2,6. Туберкулезные изменения сопровождаются симптомами интоксикации и не исчезают после лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Следует помнить, что кониотуберкулез – профессиональное заболевание, и при установлении такого диагноза больным выплачивается денежная компенсация. Связь заболевания с профессией устанавливается только в специализированных клиниках профессиональных заболеваний. При подозрении на наличие пневмокониоза больного после окончания курса противотуберкулезного лечения необходимо направить на консультацию профпатолога.

На ранних стадиях кониотуберкулеза рентгенологически определяются очаги или инфильтраты малой интенсивности, однородной структуры, с нечеткими контурами. Наиболее частая локализация инфильтратов – верхние доли легких. На фоне противотуберкулезного лечения очаговые тени могут рассосаться, но полное исчезновение инфильтратов наблюдается редко. Чаще всего, по мере развития фиброзной ткани, интенсивность тени нарастает, контуры ее становятся более четкими, формируются кониотуберкулемы. Очаги и инфильтраты могут сливаться между собой и образовывать конгломерат с развитием, так называемой, конгломеративной формы кониотуберкулеза.

Конгломеративная форма кониотуберкулеза имеет довольно специфическую картину и, как правило, не вызывает затруднений при постановке диагноза. На рентгенограммах определяются крупные узловые образования, локализующиеся с одной или двух сторон на фоне диффузного интерстициального пневмосклероза и/или пневмокониотических узелков. Чаще встречаются массивные двусторонние кониотуберкулемы, занимающие верхнелатеральные отделы легких. Нередко эти тени наслаиваются на тень корня легкого. Форма их округлая или неправильная, контуры четкие, но могут быть размытыми за счет зоны перифокального воспаления, интенсивность средняя или высокая. Пораженные доли уменьшены в объеме, корни подтянуты кверху, деформированы, хвостовая часть их натянута и выглядит в виде вертикальнорасположенных линейных теней, что получило название синдрома «плакучей ивы». В большинстве случаев наступает кальцинация лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы» (см. приложение). При прогрессировании процесса конгломерат может распадаться и в центре узлов возникает неправильной формы полость распада с секвестрацией (приложение). Наружные и кардиальные синусы часто запаяны. Сердце - капельное, иногда сохраняются его нормальные размеры. При наличии плевро-кардиальных сращений тень сердца расширяется.

При невозможности окончательно верифицировать диагноз выполняют биопсию легкого с гистологическим исследованием ткани.

Дифференциальную диагностику кониотуберкулеза следует проводить с пневмониями, которые развиваются на фоне пневмокониоза. При отсутствии бактериовыделения основным методом верификации диагноза свежих очаговых и инфильтративных теней в легких является оценка эффективности неспецифической антибактериальной терапии. Пневмонии, возникающие на фоне пневмокониоза, хорошо поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия, тогда как размер туберкулезного инфильтрата не изменяется, или происходит его отграничение и уплотнение.

Вопросы для самоконтроля

1. Возможно ли развитие кониотуберкулеза у человека, который не работал в условиях повышенной запыленности?

2. Какая клиническая картина характерна для кониотуберкулеза?

3. Часто ли при кониотуберкулезе выявляются КУБ в мокроте?

4. Какие методы имеют наибольшее значение в установлении диагноза кониотуберкулеза?

5. В каких отделах легких чаще всего возникают кониотуберкулемы?

6. Какая форма кониотуберкулеза может образоваться при слиянии туберкулезных очагов и инфильтратов?

7. Что такое симптом «плакучей ивы»?

8. Может ли врач-фтизиатр устанавливать связь заболевания с профессией?