Раздел 9. Туберкулез у вич-инфицированных лиц

ВИЧ-инфекция оказывает негативное влияние на заболеваемость туберкулезом, что связано с развитием у ВИЧ-инфицированных лиц иммунодефицитных состояний различной степени выраженности. Ежегодная вероятность возникновения активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей составляет 5-10 %, в то время, как у неинфицированных лиц она не превышает 10 % на протяжении всей жизни (Фещенко Ю.И., 2010). ВИЧ-инфекция повышает также вероятность рецидива туберкулеза, причиной которого может быть либо эндогенная реактивация, либо экзогенная повторная инфекция. В настоящее время исследование крови на наличие антител к ВИЧ проводится каждому больному, поступившему в противотуберкулезный диспансер.

Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией называется ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ. Течение заболевания в ряде случаев существенно отличается от привычной картины туберкулеза, что затрудняет выявление таких больных, приводит к несвоевременной диагностике и ухудшает прогноз заболевания.

Цель обучения: уметь диагностировать туберкулез у ВИЧ-инфицированного пациента и определять тактику его дальнейшего ведения.

Задачи:

1. Анализировать жалобы, данные анамнеза, результаты объективного обследования и суметь заподозрить туберкулез на фоне ВИЧ-инфицирования;

2. Оценивать результаты лабораторного, микробиологического, рентгенологического обследования и выделять признаки, характерные для ко-инфекции туберкулез/ВИЧ;

3. Определять необходимый объем дополнительных методов исследования для уточнения диагноза;

4. Назначать этиотропное и патогенетическое лечение ко-инфекции туберкулез/ВИЧ.

Форма туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента (легочная, внелегочная) и клиническая картина заболевания зависят от степени угнетения иммунной системы. Течение туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции при сохранном иммунитете является таким же, как и у пациентов, не инфицированных ВИЧ: наиболее часто поражаются легкие, преобладает инфильтративный туберкулез. Частота развития деструкции легочной ткани и выявления КУБ в мокроте не отличается от показателей ВИЧ-негативных лиц. Проба Манту с 2 ТЕ положительная.

На поздних этапах ВИЧ-инфекции развивается глубокое угнетение клеточного иммунитета, количество CD4-лимфоцитов в крови уменьшается до 200 клеток/мкл и ниже, и наступает 4 клиническая стадия ВИЧ-инфекции или стадия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Нередко в противотуберкулезные диспансеры поступают ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых уровень CD4-лимфоцитов является очень низким – менее 100 – 50 клеток/мкл. На этой стадии из-за невозможности иммунной системы производить иммунные клетки противотуберкулезный иммунитет пропадает, проба Манту с 2 ТЕ становится отрицательной, и течение туберкулеза становится похожим на первичный туберкулез. У таких пациентов редко обнаруживаются КУБ в мокроте, значительно реже, чем у ВИЧ-негативных лиц, возникают деструкции в легочной ткани. Из-за отсутствия иммунных барьеров МБТ проникают в кровь, и происходит генерализация туберкулезной инфекции. При этом возрастает количество гематогенного диссеминированного (милиарного) туберкулеза, повышается частота развития внелегочных форм заболевания. Наиболее часто возникает экссудативный плеврит, туберкулез внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов, перикардит, менингоэнцефалит.

В анамнезе ВИЧ-инфицированных больных часто имеется упоминание об употреблении инъекционных наркотиков, нахождении в тюрьмах, беспорядочных половых связях, отсутствии постоянного места жительства. В последнее время среди больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ произошло увеличение удельного веса социально-адаптированных граждан, у которых наличие антител к ВИЧ выявляют случайно или после госпитализации в противотуберкулезное учреждение.

ВИЧ-инфекция на стадии глубокой иммуносупрессии является основной причиной атипичного течения туберкулеза. Такие симптомы, нехарактерные для туберкулеза у взрослых ВИЧ-негативных лиц, как фебрильная температура, внутригрудная лимфаденопатия, поражение средних и нижних отделов легких, часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Повышение температуры тела до 38-39 ⁰С и выше с особенным постоянством наблюдается при генерализованных формах заболевания. Наличие патологии в легких при рентгенографии на фоне выраженного интоксикационного синдрома и редкого бактериовыделения становятся причиной длительного применения неспецифической антибактериальной терапии. Резистентность лихорадки к антибиотикам, отсутствие положительной рентгенологической динамики или прогрессирование процесса в легких позволяет заподозрить туберкулез.

При объективном осмотре больного иногда можно обнаружить признаки, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфицирование (см. приложение):

· периферическая лимфаденопатия, в том числе увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов;

· опоясывающий лишай (Herpes zoster);

· простой герпес, выходящий за пределы каймы губ (нос, щеки);

· кандидоз ногтей пальцев рук в виде крошащихся беловатых масс;

· кандидоз полости рта («молочница») и пищевода с яркой гиперемией и шероховатостью языка, наличием легко снимающихся белых налетов, болью по ходу пищевода, затруднениями при прохождении твердой пищи;

· папулезные высыпания на коже, в том числе и фиолетово-багрового цвета, характерные для саркомы Капоши;

· увеличение печени и селезенки.

Из лабораторных исследований на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характерна анемия, абсолютная и относительная лимфопения, значительное повышение СОЭ. Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная у подавляющего большинства больных, частой находкой является повышение показателей тимоловой пробы. При генерализованных формах туберкулеза у 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов возникает туберкулезная бактериемия с положительной гемокультурой. Характерно выявление КУБ при окрашивании отпечатков лимфатических узлов по Цилю-Нильсену и МБТ при посеве биологического материала на среду Левенштейна-Йенсена.

Наиболее распространенной клинической формой туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц с глубокой иммуносупрессией является диссеминированный. При рентгенологическом обследовании таких пациентов нередко определяется увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие плевральных выпотов (часто двусторонних), диффузное усиление легочного рисунка. В отличие от классического представления о преимущественном поражении верхнезадних сегментов легких, у пациентов с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ основным местом локализации очагов могут быть средняя и нижние доли. Деструкция возникает значительно реже. При УЗИ нередко находят выпот в брюшную полость, увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы, гепатоспленомегалию.

Наличие вышеуказанных изменений у больного с положительным ВИЧ-статусом и не идентифицированными изменениями в легких является поводом для первоочередного исключения ко-инфекции туберкулез/ВИЧ.