Тазовые предлежания плода

6.1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях состоит из 6 моментов:

1. внутренний поворот ягодиц

2. сильное боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Происходит врезывание и прорезывание ягодиц.

3. внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот ягодиц

4. боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника

5. внутренний поворот головки

6. сгибание головки

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в малый таз – при 1-й позиции – над левым, при 2-й – над правым. Вступают в плоскость входа в малый таз в косом размере, одноименном позиции, движений не совершают, кроме поступательных. При переходе из плоскости широкой части в плоскость узкой происходит 1-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот ягодиц. Заканчивается в плоскости выхода – linea intertrochanterica строго в прямом размере выхода малого таза. Угол поворота составляет 45°. Передняя ягодица подходит под лоно, задняя - к крестцу. Передняя ягодица становится проводной точкой. 2-й момент биомеханизма родов – при сильном боковом сгибании туловища в поясничном отделе происходит врезывание передней ягодицы и прорезывание задней. Образуется 1-я точка фиксации – на середине между вертелом и гребнем подвздошной кости тазового конца плода (передняя ягодица подходит под лоно). Происходит врезывание передней ягодицы и прорезывание задней, проводная точка – передняя ягодица. В момент прорезывания ягодиц производим эпизиотомию. Спинка строго с одной стороны, ножки – с другой. Прорезывание ягодиц и рождение туловища до пупочного кольца происходит в одну потугу. Туловище плода в косом размере. Когда ягодицы прорезываются, плечи опускаются в полость малого таза. При переходе из широкой части в узкую начинается их внутренний поворот (3-й момент). В плоскости выхода плечевая линия – в прямом размере. 4-й момент биомеханизма родов – умеренное боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе. Переднее плечико подходит под лоно, образуется 2-я точка фиксации – переднее плечико. Плечевой пояс рождается в прямом размере. Плечи прорезались, голова в полости. 5-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Стреловидный шов – в косом размере, противоположном позиции. Туловище поворачивается строго спинкой под лоно. В плоскости выхода стреловидный шов – в прямом размере. Подзатылочная ямка в ходе поступательных движений подходит под лоно. Образуется 3-я точка фиксации – подзатылочная ямка. 6-й момент биомеханизма родов – сгибание головки. Из вульварного кольца последовательно рождается подбородок, лицо и темя.

Таким образом:

Проводная точка – передняя ягодица.

Точки фиксации: 1 - середина между вертелом и гребнем подвздошной кости

2 - переднее плечико

3 - подзатылочная ямка

Прорезывающая окружность – малый косой размер

Конфигурация – отсутствует

Родовая опухоль – передняя ягодица и половые органы.

6.2. Наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому.

Данный поворот предполагает изменение предлежания плода.

Показания – тазовое предлежание плода.

Условия:

1 – срок беременности – первородящие – 32-33 недели

- повторнородящие – 33-34 недели

2. - хорошая подвижность плода

3. – отсутствие противопоказаний.

Противопоказания:

1. экстрагенитальная патология – сердечно-сосудистые заболевания, иммунодефицитные состояния (аутоиммунные заболевания)

2. кровянистые выделения во время беременности

3. угроза прерывания беременности

4. гестозы (особенно повышение АД)

5. рубец на матке

6. аномалии развития матки и плаценты

7. неудовлетворительное состояние плода

8. есть показания к операции кесарева сечения

Подготовка:

1. можно в амбулаторных условиях, можно в стационаре

2. предварительно освободить прямую кишку, до – непосредственно – мочевой пузырь

3. в амбулаторных условиях – спазмолитики, в стационаре – промедол

4. положение женщины – на спине на жесткой кушетке, ноги согнуты

5. провести наружное акушерское исследование – уточнить предлежание (лучше - вариант), позицию, вид

6. выслушать сердцебиение плода.

Неблагоприятные варианты для поворота – ножное предлежание и задний вид.

Этапы:

1. выведение ягодиц от плоскости входа в малый таз до гребня подвздошной кости в сторону спинки:: 4-м приемом Леопольда и удерживаем двумя руками. Если ягодицы не смещаются, поворот не делаем. Женщина дышит животом.

2. плод переводим в поперечное положение. Одну руку – на головку. Эта рука только направляет, и перемещаем тазовый конец. Поворот совершаем по следующему принципу: тазовый конец направляем в сторону спинки, спинку смещаем в сторону головки плода таким образом, чтобы перемещения прошли под дном матки.

3. переводим плод в продольное положение. Ягодицы смещаем ко дну, а головку лишь направляем.

4. головку фиксируем во входе 3 и 4 приемами Леопольда, и двумя руками придаем матке форму овоида. Поворот завершен, слушаем сердцебиение!

Женщину укладываем на бок, соответствующий позиции плода на 2 часа.

6.3. Классический акушерский наружно-внутренний поворот плода на ножку.

Основное показание – многоплодная беременность – роды двойней, если 2-й плод после рождения первого занял поперечное положение.

Условия:

1. Полное открытие

2. Целый плодный пузырь, в нем достаточно вод (или они отошли буквально при враче)

3. Анатомически нормальный таз. Допускается 1-я степень сужения по Малиновскому – истинная конъюгата не ниже 8,5 см.

4. Полное соответствие плода и таза.

5. Хорошая подвижность плода в матке.

6. У плода не должно быть гидроцефалии.

(!) при неправильных предлежаниях и вставлениях не используют

Противопоказания:

1. Отслойка плаценты

2. Рубец на матке

3. Угрожающий разрыв матки

4. Миоматозные узлы с деформацией полости матки

5. отсутствие хотя бы одного условия поворота.

Подготовка женщины и врача:

1. Операция проводится в родзале на Рахмановской кровати.

2. Внутривенная анестезия.

3. До операции освободить прямую кишку и мочевой пузырь.

4. Положение женщины - на спине, ноги в кольцах.

5. Наружные половые органы обрабатываются дез.раствором + йодопироном.

6. На переднюю брюшную стенку – простынь с прорезью (на промежности).

Врач:

1. Моет руки как на операцию.

2. Перед операцией проводит наружное и внутреннее акушерское исследование.

Этапы операции:

1. Выбор и введение руки.

2. Отыскивание, отличие, выбор и захват ножки.

3. Собственно поворот.

1-й этап:

При выборе руки руководствуются следующим правилом: вводится при повороте из поперечного положения в продольное та рука, которая соответствует тазовому концу, считая сторону акушера (т.е. тазовый конец вправо – левая рука, влево – правая).

Для продольного положения – то же правило. В последнее время допускается введение удобной акушеру руки. раздвигаем большие половые губы (чтобы не подвернулись малые). Рука - в виде руки акушера в прямом размере. Как только вся кисть во влагалище, руку в поперечный размер и идем соответственно кривизне крестцовой впадины. Вскрываем плодный пузырь, с потоком вод входим в полость матки. Наружную руку в это время располагают на тазовом конце плода – соответственно ему на дне матки.

2-й этап:

1. Поиск ножки – осуществляем двумя способами:

- короткий (немецкий) – руку вводим соответственно тазовому концу – упираемся в ягодицу – по бедру – до подколенной ямки, до голени и до пятки

- длинный (французский) – внутренняя рука – по боку плода до подмышечной впадины, затем в ту сторону, в которую она открыта, до ягодицы, по бедру и так далее до пяточного бугра.

Длинный способ предпочтительнее.

2. Отличие ножки от ручки:

- прощупывается пяточный бугор

- пальчики одинаковой длины

- большой палец не противопоставляется остальным.

3. Выбор:

- поперечное положение, передний вид – нижележащая ножка, задний вид – вышележащая ножка

- продольное положение – впередилежащая ножка.

Если неправильно захватить ножку, плод может сесть верхом на симфиз или родится в заднем виде.

Поворот принципиально делается на одну ножку, так как считается, что вторая, идущая вместе с телом, лучше подготавливает родовые пути для головки.

4. Захват. Способы:

- двумя пальцами – указательным и средним за голеностопный сустав

- по Феноменову – всей рукой, 4 пальца – на передней поверхности голени до подколенной ямки. Этот способ предпочтительнее, предупреждает выскальзывание и перелом ножки.

3-й этап.

Захвачена ножка, наружную руку – немедленно на головку, ее осторожно направляем ко дну матки. Тракции на ножку производим книзу и кзади на носки акушера. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до подколенной ямки.

Данная операция предполагает одномоментное завершение родов, поэтому, далее не делая паузы, производим экстракцию плода за тазовый конец. Обе операции очень травматичны для матери и плода, поэтому сразу производим ручное обследование полости матки, отделение плаценты и выделение последа.

6.4. Ручные пособия при тазовых предлежаниях плода.

Варианты:

1. Классическое

2. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (Ц-1)

3. Пособие по Цовьянову при ножном предлежании (Ц-2)

Классическое ручное пособие – это пособие по освобождению ручек и головки как помощь на 3 и 4 этапе родов в тазовом предлежании.

Оказываем при:

1. смешанном ягодичном предлежании

2. после пособия по Ц-2

3. элементы – после пособия по Ц-1, если не произошло самостоятельного рождения ручек и головки.

Ручное пособие необходимо отличать от операции экстракции плода за тазовый конец.

П	Э
1. помощь 2. извлекаем только ручки и головку 3. сила схваток + потуг 4. наркоз не нужен 5. не травматично для матери и плода	1. операция 2. плод извлекается от пяток до головки 3. сила акушера 4. наркоз желателен (чем выше в м/т тазовый конец, тем желательнее) + если потуги противопоказаны 5. очень большая травма для матери и плода

Пособие начинается с освобождения ручек. Приступают к нему, когда плод родился до нижних углов лопаток. Но – 1 этап – подготовительный. Это сам 2 этап рождения плода (пупочное кольцо – углы лопаток). Цель – удержание туловища от провисания. Его захватываем так, чтобы большие пальцы были на крестце, а 4 обеих рук – на бедрах (на животик давить нельзя). Туловище можно перевести в прямой размер, но лучше пусть оно соответственно биомеханизма родов идет в косом размере. Одна рука удерживает бедро – переднее, а другая скользит вдоль позвоночника – два пальца – указательный и средний – до нижних углов лопаток. Смотрим – когда пора оказывать пособие. Когда плод родился до нижних углов лопаток, ручки доступны извлечению. Подготовительный этап закончен.

2-й этап – освобождение ручек.

Правила:

1. Каждая ручка освобождается одноименной рукой акушера

2. Сначала освобождается задняя ручка, так как в родовые пути лучше войти со стороны крестца

3. Вторая ручка также освобождается у промежности, для чего мы делаем поворот туловища на 180°. Рукой, разноименной задней ручке, захватываем ножки и туловище плода, отводим кверху и кзади к бедру женщины, противоположному позиции плода, паховому сгибу матери. Указательным и средним пальцами руки, одноименными ручке плода, входи в родовые пути со стороны спинки плода – по лопатке, плечику – до локтя, за локтевой сгиб совершаем умывательное движение ручкой и извлекаем ее. Переходим к освобождению ручки передней. Руки плашмя – на грудку плода, поворачиваем вокруг оси на 180°, спинка строго под лоном (поддерживаем передний вид). Предварительно плод подтолкнуть в родовые пути, чтобы легче было извлекать.

3-й этап – освобождение головки:

моменты:

1. сгибание головки

2. прорезывание головки.

Сгибание головки – приемы:

- Морисо-Левре (Пражский-Смелли):

Плод сажаем на предплечье (то, в какую сторону обращен ротик плода, считая сторону акушера). Указательный палец – в ротик плоду. Эта рука поддерживает сгибание. Наружная рука, как вилка на плечиках (но не давить на надключичные ямки – иначе будет парез). Влекущей силой является только наружная рука. Внутренняя сгибает, чтобы головка прорезалась наименьшим размером – малым косым. Правильная ротация головки, чтобы стреловидный шов оказался в прямом размере выхода. Ассистент надавливает на переднюю брюшную стенку только после того, как оперирующий согнет головку. Головка, сгибаясь вокруг точек фиксации, рождается.

Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (Ц-1):

Оказывается при чисто ягодичном предлежании с момента прорезывания ягодиц. Оказывается после рождения ножек.

Цель: сохранить членорасположение плода. Ножками плода ручки прижимаются к грудке – профилактика запрокидывания + нужно подражать биомеханизму родов – проводная точка – передняя ягодица. Плод может родиться одномоментно, может понадобиться классическое ручное пособие. При прорезывании ягодиц через пеленку охватываем тазовый конец так, что большие пальцы – на бедрах, а 4 – на крестце – руки перемещаем так, чтобы они все время были у вульварного кольца, чтобы не выпали ножки, чтобы не запрокинулись ручки, чтобы проводной точкой была передняя ягодица. Туловище вести в косом размере. Плод до углов лопаток, ягодицы в прямом размере. Переднее плечико подходит под лоно.

Пособие при чисто ножном предлежании по Цовьянову (Ц-2):

Оказываем при чисто ножном предлежании. Начинаем с конца 1 периода родов (открытие 5-6 см, отошли воды, выпали ножки или 1 ножка). Берем сразу в родзал (родовой акт ускоряется). Цель пособия – добиться полного раскрытия и перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное. Готовим женщину как на роды. Промежность покрываем стерильной пеленкой. При каждой потуге оказывают противодействие изгнанию ножек (чтобы они не родились раньше времени). Плод садится на корточки. Ягодицы давят на зев и его раскрывают. Пособие оказывать до тех пор, пока ягодицы не сели на руки акушера, ножки толкаются по боковым сторонам промежности. Зев полностью раскрыт, промежность выпячивается, зияет анус, контракционное кольцо на 4 п/п выше лона.

После рождения до углов лопаток – классическое ручное пособие.

6.5. Экстракция плода за тазовый конец.

Экстракция – ряд акушерских приемов, с помощью которых, находящийся в тазовом предлежании плод, извлекается через родовые пути наружу.

Показания. Ситуации, требующие быстрого окончания родов:

1. В интересах женщины

- пороки сердца, заболевания легких

- тяжелый гестоз

- высокие цифры АД на фоне лечения (выше 160 мм рт.ст.)

- лихорадка любого генеза (мозг в состоянии судорожной готовности)

Потуги в этих ситуациях противопоказаны.

2. В интересах плода

- угроза внутриутробной асфиксии

3. В интересах женщины и плода

- ПОНРП

- кома

- аномалии родовой деятельности не поддающиеся коррекции

Условия:

1. Операция проводится во 2-м периоде родов.

2. Полное открытие маточного зева.

3. Анатомически нормальный таз (допускается 1-я степень сужения по Малиновскому до 8,5 см).

4. Полное соответствие головки и таза.

5. Небольшая масса плода.

6. Вскрытый плодный пузырь.

Подготовка к операции:

1. проводят в родильном зале.

2. Положение на Рахмановской кровати, ноги в кольцах.

3. Обработка наружных половых органов.

4. Наркоз – желателен. Если потуги не противопоказаны + ягодицы на тазовом дне – может женщина тужиться.

5. На передней брюшной стенке стерильная пеленка или простынь с прорезью на промежности.

6. Врач моется на операцию.

7. Нужен ассистент.

Экстракцию производим:

1. За переднюю ножку.

2. Если ножка выпала во влагалище – за нее.

3. За передний паховый сгиб.

Мы боимся:

1. Образования заднего вида.

2. Того, что плод сядет верхом на симфиз.

Мы должны подражать биомеханизму родов – проводной точкой является передняя ягодица.

Выбор руки – руку вводим со стороны мелких частей плода,

считая сторону акушера.

Виды тракций:

1 позиция – на носки акушера, книзу и кзади, ягодицы опускаем в полость

2 позиция – на колени сидящего акушера, вниз и несколько на себя,

ягодицы опускаем на тазовое дно

3 позиция – на лицо сидящего акушера, на грудь стоящего.

6.5. Акушерские щипцы.

Конструкция инструмента.

В настоящее время пользуются щипцами Симпсона-Феноменова. Их вес не более 750 г (полые рукоятки, вырезки на ложках). Длина каждой ветви – 40 см (20 см - ложка, 15 см - рукоятка, 5 см - замковое устройство). 2 ветви – в каждой – ложка, замок и рукоятка. Ложка имеет вырезку – окно, 2 ветви – верхнюю и нижнюю, 2 кривизны – головную и тазовую. Замковое устройство – выемка - сверху на левой ложке, снизу – на правой. Рукоятка имеет пальцевые влавления для удобного обхватывания. На наружной поверхности рукояток имеются крючки Буша. Они предназначены для:

1. ориентации, в какой плоскости наложены щипцы

2. правильно ли наложены ложки (ложки должны лежать в одной плоскости

3. опоры пальцев при тракциях

Ложки щипцов идеально подходят к размерам головки плода. Расстояние между верхушками ложек - 2-2,5 см. Головная кривизна – наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек – 8-8,5 см, тазовая кривизна – 7-7,5 см, толщина ложки – 4 мм, ширина – 4 см.

Показания:

Надо быстро закончить роды

1. В интересах женщины

2. В интересах плода

3. В интересах женщины и плода.

1. В интересах женщины – все состояния, когда противопоказаны потуги:

- пороки сердца

- предотечные заболевания легких, отек легких

- миопия высокой степени

- тяжелый гестоз – преэклампсия, эклампсия, АД выше 160 мм рт.ст. на фоне медикаментозной коррекции

- высокая лихорадка (судорожная готовность)

2. В интересах плода:

- признаки угрожающей внутриутробной асфиксии или острой гипокси – ПОНРП или обвитие пуповины

3. В интересах женщины и плода:

- ПОНРП

- кома

- аномалии родовой деятельности, не поддающиеся коррекции

Условия:

1. Полное открытие

2. Анатомически нормальный таз (допускается 1 степень сужения таза по Малиновскому с истинной конъюгатой не менее 8,5 см)

3. Вскрытый плодный пузырь.

4. Головка доношенного плода должна быть средних размеров.

5. Живой плод.

6. Неподвижность головки в удобном для щипцов месте (выход, полость – узкая и широкая часть – но это очень трудная операция).

Классификация:

1. Выходные – типичные, головка в плоскости выхода малого таза.

2. Полостные – атипичные, головка в полости, она еще не закончила поворот внутренний.

3. Высокие – головка большим сегментом во входе в малый таз (не применяются – условия для операции кесарева сечения).

Тройные правила:

1. левая ложка – всегда при всех видах щипцов, вводится первой – левой рукой, в левую половину таза; правая ложка, правой рукой в правую половину

2. головка во входе – тракции в 1-й позиции, головка в полости – тракции во 2-й позиции, головка в выходе – тракции в 3-ей позиции

3. если щипцы наложены правильно:

А: совпадают – проводная ось таза

- ось головной кривизны

- ось щипцов (она совпадает с тазовой кривизной)

Б: малый родничок в плоскости щипцов

- верхушки ложек обращены в сторону проводной точки

- верхушки ложек заходят за теменные бугры

Идеальный захват получается только при выходных щипцах, при переднем виде затылочного предлежания: ложки щипцов – на скуло-теменной области, ушки не входят в захват. Почти идеальный захват при заднем виде затылочного предлежания.

Подготовка:

1. женщина на Рахмановской кровати

2. наркоз

3. ноги в кольцах

4. на переднюю брюшную стенку – стерильная пеленка

5. врач моется как на операцию

6. наружные половые органы обрабатываются раствором йодоната или йодопироном

7. нужен ассистент

Этапы операции:

1. введение ложек

2. замыкание щипцов

3. пробные тракции

4. собственно тракции

5. снятие щипцов.

Перед операцией врач обязательно проводит влагалищное исследование после дачи наркоза, так как положение швов и родничков может изменяться.

Выходные щипцы.

Передний вид затылочного предлежания.

Щипцы сложить и положить на пеленку около женщины, чтобы увидеть, какая из ложек левая, какая правая, убедиться, что верхушки ложек смотрят вверх. Первой вводится левая ложка. Она захватывается левой рукой как писчее перо или смычок. Во влагалище вводят 4 пальца правой руки так, чтобы они легли между мягкими тканями родового канала и головой плода и зашли за теменные бугры, стреловидный шов – в прямом размере плоскости выхода, малый родничок – у лона, большой у крестца. Щипцы накладывают в поперечном размере плоскости выхода. Рукоятку левой ветви располагают параллельно правому паховому сгибу. Верхушка ложки нижним ребром ложится в бороздке между указательным и средним пальцами внутренней руки. Большой палец внутренней руки – на тазовой кривизне. Затем, силой собственной тяжести + направляющими движениями большого пальца + мягкими направляющими движениями наружной руки ложка проводится внутрь вдоль по ладони, по боковой стенке таза, вдоль по левому крестцово-подвздошному сочленению. Рукоятка ветви совершает поворот на угол 45°. Если ложка наложена правильно, рукоятка лежит горизонтально, в чем можно убедиться по горизонтальному расположению крючка Буша. Как только мы убедились, что ложка положена правильно, можно вывести внутреннюю руку. рукоятку ветви передают помощнику, стоящему слева от женщины, его рука под левым бедром. По этим же правилам вводится правая ложка. Правая ложка лежит над левой.

Замыкание щипцов.

Каждую рукоятку щипцов захватывают одноименной рукой так, что большой палец – на передней поверхности, конец его приходится на крючок Буша. остальные пальцы – на задней поверхности. Для правильного замыкания щипцов требуется строго симметричное расположение ложек. Крючки Буша лежат в одной горизонтальной плоскости; между рукоятками продожить пеленку, чтобы щипцы амортизировали.

Пробная тракция.

Правая рука на рукоятке так, что указательный и средний пальцы – на крючках Буша, левой рукой обхватываем правую. Указательный палец левой руки вытянут, соприкасается с головкой в области проводной точки. Все элементы – щипцы, головка, руки – составляют единый блок.

Ногу отставляем назад.

Пробные тракции – 1-2 – на себя. Расстояние между проводной точкой и указательным пальцем не должно увеличиваться. Головка следует за щипцами (если нет, то щипцы соскользнут; снять, снова наложить). Щипцы наложены правильно. Приступаем к собственно тракциям:

- ассистент делает латеральную эпизиотомию

- сила тракций – 20-25 кг по Малиновскому

- если 8-10 тракций неэффективны, то от дальнейших надо воздержаться.

Каждая тракция похожа на схватку. Медленно начинается нарастание по силе – макс. – пауза (30 сек.).

В паузах сжатие головки ослаблять, чтобы восстановилось мозговое кровообращение.

Правая рука – указательный и безымянный пальцы на крючках Буша, средний на замковом устройстве. Левая рука удерживает рукоятку.

Нога назад. Готовы к тракциям.

При переднем виде затылочного предлежания тракции производим в 3 позиции, в 3-х составляющих:

- на себя

- под углом в 45°

- на лицо сидящего, на грудь стоящего акушера

Тракции на себя – подзатылочная ямка подходит под лоно – под углом 45° - плавно – на грудь стоящего акушера; 2 и 3 составляющие – без пауз.

Снятиещипцов: с неполностью рожденной головки (родились теменные бугры)

Размыкаем, ветви раздвигаем, снимаем сначала правую, потом левую ложки.

Задний вид:

Идеального захвата не будет (ушки попадут в захват). Тракции в 3 позиции, но в 1 и 2 ее составляющих.

На себя – пока не образуется 1-я точка фиксации (передняя граница волосистой части головы). Затем под углом в 45° - дополнительное сгибание, рождаются теменные бугры – 2-я точка фиксации (подзатылочная ямка). Тракции снова на себя, чтобы головка не разогнулась.

Полостные щипцы.

Передний вид:

Особенность! – головка не закончила свой внутренний поворот. При влагалищном исследовании находим – где малый родничок и где стреловидный шов.

1. Малый родничок слева у лона (1 позиция). Щипцы в левом косом размере; фиксированная – левая ложка, правая блуждает (стреловидный шов в правом косом размере).

2. Малый родничок справа у лона, щипцы в правом косом размере, фиксированная – правая ложка, левая блуждает (стреловидный шов в левом косом размере).

Первой вводим левую ложку по всем правилам. рукоятка опишет дугу в 90°. Если она стационарная (малый родничок слева, 1 позиция) – остается на месте. Блуждающую ложку тоже вводим по всем правилам, а затем внутренней рукой по наибольшему диаметру головки смещаем так, чтобы крючки Буша лежали после замыкания щипцов в косом размере (совпад. с косым размером щипцов). Тракции во 2-й позиции – на колени акушера, пока головка не окажется на тазовом дне. Ощущаем, что головка должна повернуться, мы этому способствуем. Как только крючки Буша в поперечном размере – действуем как при выходных щипцах.

Задний вид:

Условно большой родничок – проводная точка – он у лона. Большой родничок справа у лона – щипцы в правом косом размере, фиксированная ложка правая. Большой родничок слева у лона – щипцы в левом косом размере, фиксированная ложка – левая.

8. Операции в последовом и раннем послеродовом периодах.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Показания:

1. отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут в связи с подозрением на pl. adhaerens totalis

2. кровопотеря, превышающая предельнодопустимую, при отсутствии признаков отделения плаценты в связи с подозрением на pl. adhaerens parcialis

3. ущемление последа в маточном зеве и неэффективность консервативной терапии

4. после акушерских операций, когда высок риск повреждения матки

- экстракция плода за тазовый конец

- классический поворот

- щипцы, плодоразрушающие операции

5. у женщин с рубцом на матке

Условия:

1. наркоз

2. игла в вене

3. положение женщины на спине, ноги в кольцах

4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция

5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном

6. врач моется как на операцию

7. выполнять ее только 1 раз, так как это -

- травма

- кровопотеря 400 мл

- риск инфекции

Техника операции:

Левой рукой разводим половые губы. Правую – в виде конуса вводим, во влагалище ее переводим в поперечный размер, беремся за пуповину. Находи место прикрепления плаценты. Доходим до ее краев. Входи в слой между плацентой и стенкой матки. Ребром ладони, пилящими движениями отделяем плаценту от стенки матки. Наружная рука на дне матки. Подталкиваем послед в нижний маточный сегмент. Руку не выводим. Левой рукой за пуповину тянем послед. Далее – обследуем плацентарную площадку – удаляем сгустки – исследуем матку на предмет разрыва, особенно тщательно – по ребрам. Руку не убираем до тех пор, пока не убедимся, что матка хорошо сократилась. Если нет – массаж по Максимовичу-Амбодику (руку в кулак, наружную на кулак и бережные трущие движения).

Операция закончена:

- матка сократилась

- цела Выходим

- сгустков нет

Операция ручного обследования полости матки.

Показания:

1. гипотоническое кровотечение (+ массаж матки на кулаке

2. у женщины с рубцом на матке, когда послед родился самостоятельно

3. дефект детского места или подозрение на него

4. подозрение на разрыв матки

5. разрыв шейки матки 3 степени – он переходит на своды – и может на матку

Условия:

1. наркоз

2. игла в вене

3. положение женщины на спине, ноги в кольцах

4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция

5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном

6. врач моется как на операцию

7. выполнять ее только 1 раз, так как это -

- травма

- кровопотеря 400 мл

- риск инфекции

Чаще всего производится по поводу гипотонического кровотечения. Левой рукой разводим половые губы и входим во влагалище правой рукой сначала в прямом размере, потом переводим в поперечный размер правую руку. Ею обходим маточный зев по краю, находим центр, входим в матку до дна. Находим плацентарную площадку. Убираем с нее сгустки, их подталкиваем в нижне-маточный сегмент. Матка пустая, цела. Производи массаж по Максимовичу-Амбодику.

Операция закончена:

- матка цела

- сгустков нет Выходим

- хорошо сократилась

9. Плодоразрушающие операции.

Краниотомия (уменьшение объема черепа).

Выполняется только на мертвом плоде, когда роды не могут закончиться через естественные родовые пути.

Показаеия: (1)

1. абсолютно узкий таз – 3 ст. (по Малиновскому)

2. опухоли малого таза, его деформации

3. неправильные предлежания и вставления головки

4. аномалии родовой деятельности

5. аномалии внутриутробного развития плода (гидроцефалия)

(2) Критические состояния женщины.

1. септическое состояние

2. тяжелый гестоз

3. экстрагенитальное заболевание в стадии декомпенсации

(3) Неудачная попытка наложения акушерских щипцов (т.к. плод травмирован).

Условия:

1. отсутствие 4 ст. сужения таза – истинная конъюгата не менее 6,5 см

2. открытие маточного зева не менее 5 см, лучше – полное

3. головка плода должна быть фиксирована на всех этапах операции

4. отсутствие плодного пузыря

5. мертвый плод

Подготовка:

1. обязателен наркоз – лучше эндотрахеальный, но можно и внутривенную анестезию, при гидроцефалии – только снижение объема черепа, далее самопроизвольные роды

2. обработка наружных половых органов

3. женщина на Рахмановской кровати, ноги в кольцах, или – в операционной

4. нужны 2 ассистента – один фиксирует голову сверху, другой – снизу. Каждый этап может стать самостоятельной операцией.

Набор:

1. корнцанг – для обработки наружных половых органов

2. зеркала – верхнее и нижнее

3. щипцы Мюзо – 2

4. скальпель

5. перфоратор Бло

6. большая кюретка Буша, ложка для эксцеребрации

7. краниокласт Брауна

8. большие ножницы Феноменова

9. набор для ушивания мягких тканей

Этапы:

1. перфорация (прободение головки)

2. эксцеребрация (освобождение черепа)

3. краниоклазия – извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки

Дача наркоза:

Перед перфорацией производим влагалищное исследование для определения открытия и опознавательных пунктов (швов и родничков).

Вводим зеркала – сначала нижнее, потом верхнее; два раза обрабатываем кожу головки. Головку сверху и снизу у краев маточного зева захватываем щипцами Мюзо. Ассистенты фиксируют головку – один 4-м приемом Леопольда, а второй – за щипцы Мюзо. Пальцем определяем большой родничок. Скальпелем делаем разрез, отслаиваем кожу и подкожную клетчатку от кости (толщина около 1,5 см). Левой полурукой прикрываем передний свод, чтобы не повредить мочевой пузырь, предотвращаем соскальзывание перфоратора на прямую кишку – опускаем рукоятку перфоратора вниз. Вводим перфоратор в сомкнутом виде, с силой проталкиваем до наибольшего диаметра копья, затем разводим рукоятки и делаем резкие круговые движения. После сводим рукоятки, и выводим перфоратор. Выводим верхнее зеркало, левой рукой держим щипцы Мюзо. Правой рукой вводим кюретку Буша и делаем движения как при аборте – разрушаем головной мозг и вычерпываем его.

Удаляем мозговую ткань и приступаем к краниоклазии. Внутреннюю ложку вводим под контролем зрения в перфорационное отверстие, доходя до основания мозга. Отдаем ассистенту. Левую руку – между головкой и краем маточного зева. Наружная ложка вводится как ветвь щипцов. Краниокласт в сомкнутом виде должен лежать на лице. Винтогаечное устройство замыкаем до хруста костей. Берем у ассистента щипцы Мюзо. Полурукой проверяем, не попал ли в захват маточный зев. Если открытие неполное, производим кровавое расширение маточного зева большими ножницами Феноменова. Насечки по косым размерам сверху. Разрез на 2-3 см расширяет зев на 3 см. Зев заправляем за головку. ассистент при этом держит все инструменты. Потом забираем щипцы Мюзо + краниокласт, тракции в 1 позиции, проверяя, зашел ли зев за головку, подражая схваткам. Головка в полости – тракции во 2-й позиции. Головка на дне – тракции в 3-й позиции – на себя – под углом в 45° - на лицо. Ассистент при этом давит на дно матки. Производим ручное отделение плаценты и выделение последа.

Далее – осмотр родовых путей, ушивание насечек.

Декапитация (отделение головы от туловища).

Показания:

- запущенное поперечное положение плода

Условия:

1. отсутствие 4 степени сужения таза

2. открытие не менее 5-6 см, лучше полное

3. мертвый или глубоко недоношенный плод

4. отсутствие плодного пузыря.

Подготовка:

1. эндотрахеальный наркоз (т.к. необходимо максимальное расслабление по причине перерастянутого нижне-маточного сегмента)

2. в операционной или ра Рахмановской кровати, ноги в кольцах

3. обработка наружных половых органов

4. врач моется как на операцию

Инструменты:

1. ножницы Феноменова

2. декапитационный крючок Брауна

3. бинт

4. шовный материал

5. набор для краниотомии

Этапы:

1. расчленение головки и туловища

2. выведение туловища

3. выведение головки

Перед операцией выполняем влагалищное исследование для определения вида и позиции плода. На ручку одеваем петлю из бинта, отдаем ассистенту, тот оттягивает ручку в сторону, противоположную позиции. Правую руку в виде руки акушера вводим в родовые пути – до шеи плода. Большой палец спереди шеи, остальные – по задней ее поверхности. Плашмя, по сгибательной поверхности руки, вводим декапитационный крючок так, чтобы загнутый конец был обращен в сторону большого пальца. Рукоятку – книзу, достигаем шеи, крючок – по передней поверхности шеи, энергичные движения крючком делаем в сторону головки плода, так как она неподвижна. Крючком разрываем шейные позвонки, выводим крючок так же как и вводили. Ножницами Феноменова производим разрез кожи. За ручку извлекаем туловище. Головку можно извлечь 3-мя способами:

1. щипцами Мюзо

2. по Файт-Смелли

3. краниокластом через foramen magnum.

После – ручное отделение плаценты и выделение последа.

10. Операция кесарева сечения в нижнематочном сегменте по Гусакову Л.А.

Классическое акушерство традиционно делило показания к оперативному родоразрешению на абсолютные и относительные. Это является целесообразным, т.к. каждый врач знает, что при наличии абсолютных показаний необходимость производства операции кесарева сечения бесспорна, а при наличии относительных показаний вопрос о тактике родоразрешения должен решатся индивидуально с учетом степени материнского и перинатального риска. В первых классификациях считалось, что абсолютными показаниями к кесареву сечению являются такие, при которых извлечь плод через естественные родовые пути не возможно даже при уменьшении его размеров (после плодоразрушающей операции). По относительным показаниям рекомендовалось производить кесарево сечение в тех случаях, когда извлечение доношенного плода возможно только после плодоразрушающей операции.

На современном этапе развития акушерства абсолютными показаниями считаются такие акушерские ситуации, при которых операцию приходится производить в целях не только спасения жизни матери, но и предупреждения ее инвалидности. К группе относительных показаний сведены те, при которых кесарево сечение улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Кроме этого, целесообразно выделение абсолютных и относительных показаний для матери и плода (Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., 1993).